Questões de trauma e fraturas comentadas

Conceito-chave

A lesão TILE B1 abre a pelve por rotação externa, como um livro. A redução inicial procura desfazer esse movimento com rotação interna e adução dos membros inferiores, alternativa C, desde que outras lesões dos membros não impeçam a manobra.

O complexo posterior ainda oferece uma dobradiça, enquanto a frente se abre. Aproximar as hemipelves diminui o volume pélvico e o movimento do foco, ajudando o tamponamento e a formação do coágulo. A cinta ou o lençol deve ficar na altura dos trocânteres maiores, para atuar no nível adequado (Rockwood, 10ª ed., cap. 50, “Cinta e lençol”).

Reduzir não substitui ressuscitar. O paciente pode precisar de sangue e de controle adicional da hemorragia. Sangramento arterial pode continuar apesar do fechamento; o quadro hemodinâmico e a busca de outras fontes orientam as etapas seguintes.

A cinta também pode ocultar a abertura na imagem, e pressão prolongada ameaça a pele. Assim, a manobra é uma medida inicial com vigilância, não uma autorização para manter compressão sem reavaliação.

Conceito-chave

Zona de segurança é o setor não articular disponível para a placa. A cabeça do rádio articula com o capítulo pelo prato côncavo e com a ulna por parte de sua circunferência. O implante deve ocupar o setor que não participa desse contato, para não criar conflito e bloquear a pronossupinação.

Na referência do resumo, o setor é encontrado com o antebraço em rotação neutra, na face lateral da cabeça, cerca de dez graus anterior à linha média lateral. A posição neutra torna a referência reprodutível; se o antebraço gira, a posição da superfície radial em relação ao examinador também muda.

O gabarito usa a expressão “punho em neutro”. É importante não interpretá-la como simples ausência de flexão ou extensão do punho: o parâmetro anatômico do resumo é a rotação do antebraço. É possível manter o punho sem flexão e ainda pronar ou supinar, mudando a referência da cabeça radial.

Outra fonte de confusão é a pronação do acesso lateral, usada para proteção do interósseo posterior. Essa é uma medida de segurança nervosa; não muda a posição neutra descrita para marcar o setor não articular da placa.

Na Biblioteca, leia “Anatomia: a zona segura” e compare as referências de Smith e Hotchkiss com a recomendação de posição neutra. A leitura ajuda a separar segurança do implante, posição do antebraço e proteção nervosa durante o acesso.

Conceito-chave

A fratura de Monteggia é a fratura da ulna com luxação da cabeça do rádio. Bado classifica pela direção da cabeça:

tipo I: cabeça anterior, ulna com ápice anterior; o mais comum na criança;

tipo II: cabeça posterior, ulna com ápice posterior; o mais comum no adulto;

tipo III: cabeça lateral, fratura metafisária da ulna;

tipo IV: cabeça anterior com fratura dos dois ossos.

Por que o tipo I imobiliza em supinação e flexão de 110°: o bíceps se insere na tuberosidade do rádio e puxa a cabeça para a frente.

A flexão de 110 a 120° relaxa o bíceps;

A supinação também relaxa o bíceps e tensiona a membrana interóssea e o ligamento anular, que seguram a cabeça no lugar.

A chave da redução: restaurar o comprimento e o alinhamento da ulna; com a ulna certa, a cabeça do rádio volta sozinha.

No adulto: placa na ulna; se a cabeça não reduzir, procurar interposição (ligamento anular).

Na prova: o Bado I é imobilizado com o antebraço supinado e o cotovelo fletido a 110°.

Conceito-chave

A fratura do planalto tibial medial com cisalhamento posterior separa um fragmento posteromedial por uma força vertical. É uma lesão de alta energia, muitas vezes equivalente a uma fratura-luxação do joelho.

O que acontece com a tíbia: o côndilo femoral fica apoiado sobre o fragmento posteromedial, que desliza para trás e para baixo. O restante da tíbia (diáfise e planalto lateral) perde o apoio posterior e subluxa para a frente em relação ao fêmur.

Lesões associadas: ligamentos cruzados, canto posterolateral, nervo fibular e artéria poplítea. Examinar pulsos e considerar o índice tornozelo-braquial.

Os três pilares (Luo): a TC divide o planalto em colunas lateral, medial e posterior. O fragmento posterior pede placa de suporte posterior (antideslizante), por via posteromedial ou de Lobenhoffer.

Schatzker resumido: I a III laterais; IV medial (alta energia, fratura-luxação); V bicondilar; VI com dissociação entre metáfise e diáfise.

Na prova: no cisalhamento posteromedial, a tíbia proximal subluxa anteriormente.

Conceito-chave

O tipo II de O’Driscoll não é uma forma de dizer “metade do coronoide”. Ele identifica onde o fragmento está: a faceta anteromedial. Essa localização se associa à instabilidade rotatória posteromedial, alternativa D.

A classificação anatômica conecta o fragmento ao mecanismo. Com varo, pronação e carga axial, a tróclea comprime a faceta anteromedial, em geral com avulsão do colateral lateral. O apoio ósseo e a contenção ligamentar falham juntos; reparar apenas um componente pode deixar incongruência. Na ponta, tipo I, o padrão típico é a tríade terrível; na base, tipo III, predominam lesões da ulna proximal (Rockwood, 10ª ed., cap. 40, “O’Driscoll: o lugar, e o lugar diz o mecanismo”).

A classificação de Regan-Morrey responde a outra pergunta: a altura do fragmento. Seus tiposII eIII usam o limite de 50% da altura, enquanto O’Driscoll separa ponta, faceta e base. Usar um número romano sem dizer qual sistema foi empregado pode trocar localização por tamanho e levar a uma decisão inadequada.

Na prática, uma cabeça do rádio intacta junto de uma fratura do coronoide deve aumentar a atenção para a faceta anteromedial. A TC define a localização e a congruência, inclusive em lesões que chegaram reduzidas e parecem pequenas na radiografia.

Conceito-chave

A fíbula proximal quebrada pode ser a parte visível de uma lesão que atravessou o tornozelo. Na Maisonneuve, o mecanismo clássico é pronação-rotação externa, alternativa C.

Na PER, o lado medial falha primeiro, depois a sindesmose anterior e então a fíbula sofre torção. O traço é geralmente suprassindesmal, oblíquo ou espiral, com espícula anterior. A variante de Maisonneuve alcança a fíbula proximal e associa lesão medial e sindesmótica, podendo deixar radiografias locais do tornozelo aparentemente pouco alteradas (Rockwood, 10ª ed., cap. 65, “Pronação-rotação externa e Maisonneuve”).

O exame precisa ir além do maléolo. O resumo recomenda palpar a fíbula proximal e radiografar a perna inteira se houver dor. Olhar só o tornozelo pode perder a extensão da lesão, enquanto olhar só a fratura proximal pode levar a tratar como isolada uma lesão do encaixe instável.

O foco terapêutico também muda: em geral não se expõe nem fixa a fíbula proximal, pois isso arrisca o fibular comum. Quando há diástase, a sindesmose precisa ser reduzida e estabilizada; o tratamento não é simplesmente colocar uma placa no osso mais distante do tornozelo.

Conceito-chave

Entre os ossos do tarso, o calcâneo é o mais frequentemente fraturado; o tálus ocupa o segundo lugar. Portanto, C. O resumo do Rockwood, 10ª ed., cap. 66, “Mecanismo, epidemiologia e lesões associadas”, faz essa comparação explicitamente.

Frequência e gravidade são perguntas diferentes. A fratura do tálus recebe muita atenção porque pode interromper sua vascularização e comprometer tornozelo, subtalar e talonavicular. Isso não a torna a mais numerosa. O tálus tem grande superfície cartilaginosa, nenhuma inserção muscular ou tendínea e poucas entradas vasculares; o desvio pode fechar essas portas.

Depois de um trauma de alta energia, também não se deve procurar apenas um osso. O capítulo descreve muitas lesões associadas às fraturas talares, incluindo tornozelo e calcâneo. Reconhecer o mais frequente ajuda na suspeita inicial, mas não dispensa examinar o retropé inteiro.

Conceito-chave

Uma queda lateral pode quebrar o quadril e também o membro superior que tenta amortecê-la. Na fratura transtrocantérica, a associação óssea mais comum descrita é a do rádio distal do mesmo lado, alternativa A.

O resumo informa outra fratura em cerca de 4% dos pacientes, quase sempre no membro superior ipsilateral: rádio distal em 2% e úmero proximal em 1%. O mecanismo ajuda a relacionar os achados: o paciente cai sobre um lado do quadril e apoia a mão desse lado. A deformidade dolorosa do membro inferior não deve encerrar a avaliação do restante do corpo (Rockwood, 10ª ed., cap. 54, “Quem sofre e o que esperar”).

A pergunta exige duas identificações independentes: o osso e o lado. Reconhecer o rádio e marcar contralateral perde a associação mais frequente; escolher úmero distal também não corresponde ao segundo grupo descrito, que é o úmero proximal. Não se deve trocar a região anatômica porque o nome do osso parece familiar.

Essas proporções não permitem dizer que todo paciente terá uma segunda fratura nem que lesões menos frequentes possam ser ignoradas. O capítulo ainda lembra trauma craniano e fraturas pélvicas, reforçando uma avaliação orientada pelo mecanismo e pelos achados. No resumo da Biblioteca, veja as lesões associadas: o benefício do dado é lembrar de procurar além do quadril, sem transformá-lo em diagnóstico presumido.

Conceito-chave

Na criança, a evolução do comportamento pode denunciar a síndrome compartimental antes dos sinais clássicos. O capítulo destaca ansiedade, agitação e aumento da necessidade de analgésico, os três As. Dor progressiva e resistência ao movimento passivo dos dedos também importam, mas a criança pode ter dificuldade de localizar e expressar o sintoma.

Pulso pode permanecer presente, e parestesia ou paralisia não devem ser aguardadas para investigar. Lesão mediana pode ainda mascarar a dor do compartimento volar. A agitação não é diagnóstica isoladamente: sua relevância está no contexto e na piora em relação ao comportamento esperado, exigindo reavaliação do membro e das imobilizações.

Conceito-chave

O acesso anterior de Henry deve ser entendido pelo nível do rádio que está sendo exposto. No distal, o intervalo superficial está entre braquiorradial e flexor radial do carpo. A artéria radial percorre essa região, e o ramo superficial, sensitivo, do radial acompanha o braquiorradial e é protegido no afastamento lateral.

O plano é internervoso entre músculos de inervação radial e mediana, mas isso não significa que o nervo mediano seja a estrutura que passa superficialmente nesse intervalo. A pergunta quer as estruturas efetivamente relacionadas ao campo, não o nome do nervo que inerva um dos músculos usados como limite.

Na dissecção profunda distal, o flexor longo do polegar é levado para ulnar e o pronador quadrado é liberado com o antebraço supinado. No proximal, surgem outros riscos e outra etapa de proteção do interósseo posterior. Transferir a resposta entre níveis pode gerar um par que parece anatômico, mas não corresponde ao trecho pedido.

Na Biblioteca, leia “Rádio pela frente: Henry”. Acompanhe primeiro o intervalo braquiorradial/flexor radial e depois a artéria e o ramo sensitivo. Separar limite muscular, inervação e estrutura em risco evita decorar uma lista sem localização.

Conceito-chave

Na Bennett, a diáfise e a maior parte da base subluxam; o fragmento volar-ulnar fica preso ao trapézio. A fratura divide a superfície articular da base do primeiro metacarpo. O ligamento oblíquo anterior mantém o pequeno fragmento volar-ulnar ligado ao trapézio, enquanto o componente maior perde esse apoio e se desloca.

O abdutor longo do polegar, inserido na base do metacarpo, é a principal força deformante e puxa o componente maior para proximal. O adutor do polegar contribui para adução e supinação. O desvio resultante da base unida à diáfise é radial, dorsal e proximal. A posição do fragmento retido, volar e ulnar, não descreve a direção da subluxação do componente maior.

Bennett é uma fratura articular parcial: parte da superfície continua ligada à diáfise. A Rolando, no padrão clássico em Y ou T, é uma fratura articular completa e cominutiva. Reconhecer qual parte da base está sendo descrita evita decorar direções sem entender o mecanismo.

O Rockwood & Green, 10ª edição, capítulo 45, apresenta essas forças. Leia “Fratura de Bennett: quem fica e quem foge”, na seção da base do polegar do resumo da Biblioteca.

Conceito-chave

A fratura isolada do escafoide costuma ocorrer quando a carga axial chega ao punho em hiperextensão e desvio radial. Nessa posição, o polo proximal fica contido entre rádio, capitato, radioescafocapitato e cápsula volar, enquanto a carga dobra o osso.

A cintura recebe o maior momento de flexão e tem menos trabéculas, o que ajuda a explicar por que é o local mais comum do traço. O mecanismo não deve ser confundido com o arco perilunar clássico, que associa hiperextensão, desvio ulnar e supinação intercarpal.

A mesma queda sobre a mão pode produzir padrões diferentes conforme a posição do punho e a energia. Identificar qual lesão está sendo perguntada evita transferir a combinação da instabilidade ligamentar para a fratura isolada do escafoide. Conteúdo consultado no resumo do Rockwood and Green, 10ª edição, capítulo 44, seções de anatomia/mecanismo e Mayfield.

Conceito-chave

A cabeça do úmero recebe sangue principalmente da artéria circunflexa umeral posterior (cerca de dois terços, nos estudos mais recentes) e da circunflexa anterior, pelo ramo arqueado de Laing no sulco bicipital.

Os critérios de Hertel preveem isquemia da cabeça logo após a fratura:

extensão metafisária posteromedial curta: menos de 8 mm de osso do calcar presos à cabeça;

dobradiça medial rompida: desvio de mais de 2 mm entre a cabeça e a diáfise na região medial;

fratura do colo anatômico: a cabeça fica separada das tuberosidades.

O significado: com calcar curto e dobradiça rompida juntos, o valor preditivo de isquemia é de cerca de 97%. Os vasos que entram pela região posteromedial foram arrancados. Mas isquemia inicial nem sempre vira necrose: a cabeça pode revascularizar.

Neer: conta as partes desviadas (cabeça, diáfise, tubérculo maior e tubérculo menor); cada uma conta se desviar mais de 1 cm ou angular mais de 45°.

Na prova: Hertel prevê isquemia com dobradiça medial desviada mais de 2 mm e extensão metafisária menor que 8 mm.

Conceito-chave

As fraturas do capítulo ocorrem no plano coronal: o fragmento sobe e fica anterior ao úmero na radiografia em perfil. A classificação de Bryan e Morrey (modificada por McKee):

tipo I, Hahn-Steinthal: grande parte óssea do capítulo;

tipo II, Kocher-Lorenz: lasca osteocondral fina;

tipo III: cominutiva;

tipo IV, McKee: o capítulo com extensão para a tróclea.

O sinal do duplo crescente (ou duplo arco): no perfil do cotovelo, aparecem dois arcos subcondrais sobrepostos no mesmo fragmento. Um é o capítulo, e o outro é a crista lateral da tróclea. Ele mostra que o traço avança para a tróclea: tipo IV de McKee.

Dubberley separa os tipos 1 a 3 pela extensão e acrescenta A (sem cominução posterior) e B (com cominução posterior).

A conduta: TC sempre, para planejar. Tratamento com redução aberta e fixação com parafusos sem cabeça (de anterior para posterior ou de posterior para anterior); artroplastia no idoso com cominução.

Na prova: o sinal do duplo crescente indica fratura do capítulo com extensão para a tróclea.

Conceito-chave

Em 2018, Kfuri e Schatzker revisaram a classificação de Schatzker do planalto tibial. Ela mantém os tipos I a VI e acrescenta a localização da fratura na TC axial, dividindo o planalto em quatro quadrantes.

As duas linhas da TC axial:

plano coronal (separa anterior de posterior): uma linha que vai do limite anterior da cabeça da fíbula ao limite posterior da inserção do ligamento colateral medial;

plano sagital (separa medial de lateral): passa pelas espinhas tibiais.

Os quadrantes: anterolateral, posterolateral, anteromedial e posteromedial. Saber o quadrante orienta a via de acesso e a posição da placa: um fragmento posterolateral não se fixa bem por uma placa anterolateral comum.

O conceito de três colunas (Luo): lateral (via anterolateral), medial (via medial) e posterior (via posteromedial ou posterolateral).

Na prova: o plano coronal vai do limite anterior da cabeça da fíbula ao limite posterior do colateral medial.

Conceito-chave

Na explosão vertebral, o sinal de alerta para lesão dural não é apenas o fragmento que recua do corpo para o canal. É a fratura vertical da lâmina, atrás do canal: no impacto, a lâmina se abre e depois retorna, podendo aprisionar dura-máter e raízes no traço.

A dura é o envoltório neural que precisa ser reconhecido e protegido durante a abordagem. O resumo descreve laceração longitudinal dorsal, às vezes extensa, com bordas retraídas para a frente. Assim, a imagem de uma lâmina partida verticalmente exige atenção para tecido preso e para a possibilidade de reparo dural, sobretudo se o traço estiver desviado (resumo do Rockwood, 10ª ed., cap. 49, “A lâmina vertical e a dura-máter”).

Há duas associações que não devem ser confundidas. A parede posterior do corpo define o componente de explosão e pode retropulsar. A lâmina vertical é o sinal posterior particularmente associado à lesão da dura. Uma mesma fratura pode apresentar ambos, mas eles respondem a perguntas diferentes.

O resumo da Biblioteca explica essa sequência de abertura e aprisionamento, útil para entender o sinal em vez de apenas memorizar o nome.

Conceito-chave

A fratura subtrocantérica vai até 5 cm abaixo do trocânter menor, uma região de grandes cargas: compressão medial e tração lateral.

As forças sobre o fragmento proximal:

iliopsoas: puxa em flexão;

glúteos médio e mínimo: puxam em abdução;

rotadores externos: puxam em rotação externa.

Se não for reduzida antes de passar a haste, a fratura tende a consolidar em varo e flexão.

O que é tolerável e o que pede revisão na hora:

encurtamento: mais de 2 cm é inaceitável e deve ser corrigido no mesmo ato;

varo: evitar; até 5 a 10° costuma ser tolerado;

rotação: até 10 a 15° em relação ao lado normal;

flexão do fragmento proximal: corrigir na redução.

As dicas técnicas: reduzir antes de fresar (pinças, cerclagem, pinos de Schanz como joystick) e usar o ponto de entrada medial ao ápice do trocânter maior na haste cefalomedular, para não cair em varo.

Na prova: o encurtamento de 2,5 cm passa do limite de 2 cm e pede revisão imediata.

Conceito-chave

A associação de colo e diáfise do mesmo fêmur é incomum, mas importante o suficiente para ser procurada mesmo quando a fratura diafisária parece explicar todo o quadro. O padrão proximal mais frequente é basocervical. A banca oferece 3% a 10% com essa localização e marca A; o resumo apresenta intervalos de 1% a 9% e 1% a 10% em trechos diferentes.

Há, portanto, compatibilidade no padrão e na ordem de grandeza, mas não identidade do limite inferior. Não se deve afirmar que o texto consultado forneceu exatamente 3% como mínimo. Os intervalos variam entre séries e trechos do capítulo; o alerta conserva a letra oficial e registra a diferença numérica (resumo do Rockwood, 10ª ed., cap. 57, “A fratura do colo do mesmo lado”).

A localização ajuda a entender o risco de diagnóstico perdido: o colo associado pode ser basocervical, vertical e pouco desviado. A deformidade da diáfise chama atenção, a posição inicial pode ser ruim e as imagens de rotina nem sempre mostram um traço fino. O capítulo relata altas proporções de diagnóstico tardio ou perdido em séries, justificando uma procura dirigida, não uma expectativa de que a fratura sempre seja óbvia.

No protocolo de Tornetta, isso inclui AP do quadril em rotação interna, TC de cortes finos e imagens antes e depois da haste. A avaliação não termina porque uma TC de abdome com cortes mais grossos pareceu normal. Se as duas fraturas forem reconhecidas, o colo recebe prioridade de redução e fixação, e a diáfise pode ser tratada separadamente com retrógrada ou placa.

Assim, o valor clínico da questão não está só no percentual: está em reconhecer uma associação menos comum, frequentemente discreta e capaz de mudar o planejamento. O resumo da Biblioteca permite acompanhar essa sequência da busca diagnóstica à escolha dos implantes.

Conceito-chave

A associação clássica procurada é fratura da clavícula e do colo da escápula, alternativa B. O resumo do capítulo 34 a descreve como a lesão dupla mais comum do complexo suspensor superior; o capítulo 33, porém, questiona se muitas dessas fraturas chamadas de colo são realmente do corpo.

O complexo funciona como um anel osteoligamentar que relaciona a glenoide e o membro ao tronco. Uma ruptura pode permanecer contida; duas rupturas independentes podem tornar o conjunto instável. A definição histórica de ombro flutuante associa diáfise clavicular e colo escapular do mesmo lado (Rockwood, 10ª ed., caps. 33 e 34, seções sobre ombro flutuante).

O nome clássico não substitui a análise anatômica. No capítulo da escápula, a TC 3D mostra que parte da aparente medialização da glenoide é a lateralização do corpo infraespinal. O autor reserva a ideia de glenoide verdadeiramente flutuante à perda de todas as suas conexões osteoligamentares. Por isso não se deve atribuir uma frequência numérica única a toda lesão que recebeu o rótulo em séries antigas.

A diferença também chega à cirurgia. O capítulo 34 propõe fixar a clavícula primeiro e reavaliar a glenoide; o 33 prefere estabilizar a escápula antes. São estratégias dos respectivos autores, não uma sequência universal comprovada para qualquer padrão.

Conceito-chave

O navicular. É a "pedra angular" do arco longitudinal medial do pé, articulando-se com o tálus (atrás), os três cuneiformes (na frente) e, às vezes, o cuboide. Tem uma irrigação relativamente pobre na sua porção central, o que aumenta o risco de necrose e de pseudoartrose nas fraturas, e de fraturas por estresse.

Os tipos de fratura do navicular.

• Avulsão da cortical dorsal (a mais comum), por entorse.
• Fratura da tuberosidade (inserção do tibial posterior), por eversão.
• Fratura do corpo: alta energia, por carga axial sobre o pé em flexão plantar.
• Fratura por estresse: em atletas, no terço central, com dor vaga no dorso do mediopé.

A classificação de Sangeorzan (fraturas do corpo). Baseia-se na direção do traço e no desvio do antepé.

Tipo	Traço	Particularidade
I	Horizontal (transverso), no plano coronal: separa um fragmento dorsal (menor que metade do osso)	Sem angulação do antepé; lesão das estruturas dorsais
II	Oblíquo, de dorsolateral para plantar-medial	O mais comum; o fragmento medial se desloca, e o antepé vai para adução
III	Cominuição central ou lateral	O antepé vai para abdução; frequentemente com lesão da calcaneocuboide; o pior prognóstico

Por que a classificação importa.

• O tipo I tem o melhor prognóstico.
• Os tipos II e III envolvem a articulação talonavicular, essencial para o movimento do retropé. Uma redução imperfeita leva a artrose e à perda da mobilidade.
• O tipo III frequentemente associa lesões do lado lateral do pé (cuboide, a "fratura em quebra-nozes").

O tratamento.

• Fraturas sem desvio: imobilização sem carga por 6 a 8 semanas.
• Fraturas com desvio: redução aberta e fixação com parafusos ou placa, restaurando a superfície da talonavicular e o comprimento da coluna medial. Nas cominuições graves, pode ser necessário o fixador externo ou placa em ponte até os cuneiformes e o tálus, ou enxerto ósseo.
• As complicações: necrose avascular, artrose talonavicular, perda do arco e deformidades do antepé.

Conceito-chave

A região que mais sofre fratura por estresse na diáfise tibial não é a mais famosa pelas complicações. O padrão predominante está na cortical posteromedial, sob compressão. A fratura anterior ou anterolateral, sob tensão, é menos frequente, mas tem maior risco.

Na corrida e no salto, a tíbia se curva com o ápice para a frente: a cortical anterior é tracionada e a posteromedial comprimida. A compressão tende a fechar a fissura; a tensão tende a abri-la a cada carga, favorecendo progressão e pseudartrose. Essa é a razão mecânica para o risco diferente dos dois sítios (resumo do Rockwood, 10ª ed., cap. 24, “Três entidades diferentes”).

A “linha negra temida” é o traço da cortical anterior e não deve substituir na memória o padrão mais frequente. O resumo da Biblioteca compara a fratura posteromedial, a anterior e a canelite.

Conceito-chave

Anderson e D'Alonzo classificam as fraturas do odontoide (dente do áxis) pela altura do traço:

tipo I: avulsão da ponta, pela tração do ligamento alar; rara, cerca de 1%; geralmente estável, mas pode ser marcador de instabilidade occipitocervical;

tipo II: na base do dente; o mais comum e o de maior risco de pseudartrose, porque a área é pobre em sangue e osso esponjoso;

tipo III: o traço entra no corpo de C2; consolida bem com imobilização.

Os ligamentos do dente: os alares saem da ponta do dente para os côndilos occipitais e limitam a rotação; o transverso passa atrás do dente, prendendo-o ao arco anterior de C1, e impede a translação. O transverso não se insere na ponta do dente.

Os fatores de pseudartrose no tipo II: idade acima de 50 anos, desvio maior que 5 mm, angulação maior que 10° e cominução da base (tipo IIA de Hadley).

Na prova: o tipo I é a avulsão pelo ligamento alar e corresponde a cerca de 1% das fraturas do odontoide.

Conceito-chave

Uma prótese da cabeça do rádio não substitui só uma superfície: ela recoloca uma coluna entre o capítulo e a ulna. Se essa coluna fica alta ou grossa demais, empurra o capítulo o tempo todo. É disso que a banca está falando.

Por que é fácil errar o tamanho. O Rockwood and Green (10ª ed., cap. 40) lembra que a cabeça nativa é elíptica, enquanto a maioria das próteses é redonda. O diâmetro certo é o menor diâmetro da elipse; na dúvida entre dois tamanhos, escolhe-se o menor, no diâmetro e na espessura. A altura segue a radioulnar proximal: a prótese deve articular cerca de 2 mm abaixo da ponta do coronoide. Medir pela distância entre o capítulo e o corte do colo engana, porque o colateral lateral costuma estar roto e o espaço fica aberto.

O que o alongamento faz. O alongamento excessivo (overstuffing) causa dor, rigidez e desgaste do capítulo, e o capítulo o aponta como a causa técnica mais comum de falha. A radiografia ajuda pouco: o espaço umeroulnar medial perde o paralelismo e abre do lado lateral, mas isso só aparece com 6 a 8 mm de alongamento. Radiografias do lado oposto ajudam a comparar.

O que dizem as revisões. Na revisão sistemática citada no resumo, com 152 próteses que falharam, os motivos de revisão foram afrouxamento asséptico (30%), rigidez (20%) e dor persistente (17%), com mediana de 14 meses. Linhas radiolúcidas que não progridem em volta de hastes lisas são comuns e não se associam a sintomas.

Conceito-chave

Pense no antebraço como um anel: rádio e ulna unidos em cima pela radioulnar proximal, no meio pela membrana interóssea e embaixo pela radioulnar distal. Um anel que quebra num ponto só costuma ficar firme; quebrado em dois pontos, ele se solta. A lesão de Essex-Lopresti é o anel rompido no rádio proximal e embaixo, com a membrana entre os dois.

Como acontece. O Rockwood and Green (10ª ed., cap. 40) descreve um dos mecanismos da fratura da cabeça do rádio como carga axial: a cabeça impacta no capítulo e, com mais energia, a força desce pelo antebraço e rompe a membrana interóssea e a articulação radioulnar distal. Com as duas amarras rompidas, o rádio sobe.

A definição do capítulo. É a instabilidade longitudinal do antebraço: fratura do rádio proximal (o capítulo a descreve com a cabeça do rádio) com ruptura da membrana interóssea e da radioulnar distal. O que define a lesão não é o ponto exato da fratura no rádio proximal, e sim a combinação com a membrana e a radioulnar distal.

Por que diagnosticar cedo. A reconstrução tardia é difícil e muitas vezes insatisfatória. Por isso o capítulo manda examinar o punho em toda fratura da cabeça do rádio, procurando dor na radioulnar distal, e testar a instabilidade longitudinal na cirurgia.

Lesão	Osso fraturado	Articulação lesada
Essex-Lopresti	Rádio proximal	Radioulnar distal (e membrana)
Monteggia	Ulna	Luxação da cabeça do rádio
Galeazzi	Diáfise do rádio	Radioulnar distal

Conceito-chave

Pipkin classifica a fratura da cabeça do fêmur que acompanha a luxação posterior do quadril. A referência é a fóvea, onde entra o ligamento redondo:

tipo I: fratura abaixo da fóvea (infrafoveal), fora da área de carga;

tipo II: fratura acima da fóvea (suprafoveal), na área de carga;

tipo III: tipo I ou II com fratura do colo do fêmur; o pior prognóstico, pelo risco de necrose;

tipo IV: tipo I ou II com fratura do acetábulo, em geral da parede posterior.

A conduta:

reduzir a luxação com urgência, de preferência em menos de 6 horas, para diminuir o risco de necrose;

TC depois da redução, para ver fragmentos e a congruência;

tipo I pequeno e reduzido: pode ser conservador ou excisão do fragmento; tipo II: fixação; tipo III no idoso: artroplastia; tipo IV: tratar a fratura do acetábulo junto.

Na prova: fratura da cabeça do fêmur com fratura do acetábulo é Pipkin IV.