Questão de Fratura subtrocantérica (TARO 2011)

Conceito-chave

Uma região de cargas enormes. A região subtrocantérica vai do trocanter menor até cerca de 5 cm abaixo dele. A cortical medial recebe compressão de várias vezes o peso do corpo, e a lateral, tração. Os músculos deslocam os fragmentos: o proximal em flexão, abdução e rotação externa; o distal em adução e encurtamento. O implante precisa aguentar essas forças por meses.

Os implantes preferidos. A haste cefalomedular (com parafuso ou lâmina no colo) é o padrão: fica no eixo de carga, tem braço de alavanca curto e compartilha a carga com o osso. A haste centromedular convencional (bloqueio proximal no trocanter menor, sem parafuso no colo) serve às fraturas com o trocanter menor e a região proximal íntegros, mas é insuficiente nas fraturas altas. Entre as placas, os implantes de ângulo fixo de 95 graus (lâmina-placa, DCS) e as placas bloqueadas proximais são as alternativas clássicas, porque o parafuso ou a lâmina entram no colo quase perpendiculares à diáfise e resistem ao varo.

O DHS de 135 graus. O parafuso deslizante de 135 graus é feito para fraturas transtrocantéricas estáveis, em que o deslizamento comprime a fratura. Na subtrocantérica, o deslizamento não comprime o traço (que é transverso ou oblíquo abaixo do cilindro), o implante trabalha como uma placa lateral curta sob enorme momento em varo, e falha. Por isso a literatura o considera inadequado para essa região. Para a banca, porém, o implante contraindicado foi o de 95 graus.

A chave: a redução. Qualquer implante falha se a fratura for fixada em varo ou com o fragmento proximal fletido. A redução (aberta, se necessário, com pinças e cerclagens) antes da fixação é o fator mais importante. As fraturas atípicas por bisfosfonatos ocorrem nessa região e consolidam mal.

Na prova: subtrocantérica: haste cefalomedular é o padrão; placas de ângulo fixo de 95 graus são alternativas clássicas; o DHS de 135 graus é classicamente inadequado. A banca marcou o de 95 graus.