Questão de Fratura transtrocantérica (TEOT 2023)

Conceito-chave

A parede lateral do fêmur proximal. É a cortical do fêmur abaixo do tubérculo inominado e lateral ao ponto de entrada do parafuso cefálico. Gotfried chamou atenção para ela: é a parede que segura o deslizamento do parafuso e impede que o fragmento proximal se desloque lateralmente e medialize a diáfise.

O que acontece quando ela quebra. Com o DHS (placa com parafuso deslizante), o parafuso cefálico desliza no cilindro da placa até o fragmento proximal se apoiar na diáfise. Se a parede lateral está fraturada (antes ou durante a cirurgia), não há batente: o fragmento desliza sem limite, a diáfise medializa, o membro encurta e a fixação falha. A parede lateral fraturada transforma uma fratura estável em instável.

O preditor de Palm. Palm e colaboradores mostraram que a espessura da parede lateral, medida na radiografia pré-operatória, é o principal preditor de fratura iatrogênica dessa parede com o DHS. Mede-se a partir de um ponto 3 cm abaixo do tubérculo inominado, num ângulo de 135 graus, até a linha de fratura. Paredes abaixo de cerca de 20,5 mm têm alto risco, e nelas se prefere uma haste cefalomedular, que funciona como uma parede lateral substituta, dentro do canal.

As fraturas instáveis. Além da parede fina, são instáveis as fraturas com traço reverso (AO 31-A3), cominuição posteromedial e extensão subtrocantérica. Nessas, a haste é preferível ao DHS. Na classificação AO de 2018, a espessura da parede (menor ou igual a 20,5 mm) separa o grupo A1 do A2.

Na prova: o maior preditor de fratura da parede lateral com DHS é a espessura da parede (menos de 20,5 mm = alto risco): prefira a haste.