Questão de Fratura do colo do fêmur (OrtoQuestões Simulados)

Conceito-chave

Os dois pacientes têm fratura desviada, mas não têm a mesma função anterior nem o mesmo potencial de recuperação. Para o deambulador comunitário independente, sem déficit cognitivo, o algoritmo considera artroplastia total. Para o idoso com demência e baixa demanda, favorece hemiartroplastia cimentada. A decisão não se resolve só pela idade.

A primeira escolha é entre preservar a cabeça com fixação e substituí-la. Na fratura desviada do idoso, a fixação pode perder redução ou não consolidar, e a necrose é outro problema possível. Substituir o lado femoral evita depender da consolidação do colo e da viabilidade dessa cabeça. Por isso a hemiartroplastia cimentada moderna é a opção do capítulo para a maioria dos idosos com fratura desviada (resumo do Rockwood, 10ª ed., cap. 53, “Fratura desviada no idoso”).

A segunda escolha é se vale acrescentar a substituição acetabular. A hemiartroplastia substitui o lado femoral; a total inclui o acetábulo. Para a pessoa ativa, com vida independente pela frente, o eventual ganho funcional pode justificar a total, especialmente quando já há doença acetabular. O resumo acrescenta a expectativa de mais de dois anos de vida independente. Assim, marcha comunitária e cognição preservada indicam um perfil favorável, mas não dispensam avaliar condições clínicas e horizonte funcional.

Esse ganho tem limites. A total é uma cirurgia mais longa e tem mais luxação; nos ensaios citados, o benefício funcional e de qualidade de vida foi pequeno e provavelmente pouco relevante, sem diferença em mortalidade ou reoperação. Portanto, não cabe ensinar “total é sempre melhor porque troca tudo”. Ela pode ser a escolha do algoritmo para um perfil selecionado sem oferecer uma vantagem grande ou garantida para cada pessoa.

No paciente com demência e baixa demanda, acrescentar o acetábulo não reproduz o mesmo balanço esperado. A proposta é uma solução que recupere mobilidade e conforto considerando suas condições; o capítulo favorece hemiartroplastia cimentada, com menos fratura periprotética e resultados favoráveis nos estudos discutidos. Cimentada versus não cimentada é uma decisão diferente de parcial versus total: não devem ser misturadas como se fossem uma única escala de “cirurgia maior”.

O aprendizado é escolher em camadas: a fratura é desviada; a preservação por fixação tem risco alto nesse idoso; depois, função prévia, cognição, acetábulo e expectativa de independência orientam o tipo de prótese. O resumo da Biblioteca compara os perfis e os limites da evidência.

Por que esta questão foi criada. Exige reconhecer por que dois idosos com a mesma fratura podem precisar de próteses diferentes, sem prometer superioridade universal da total.