Questão de Fratura da diáfise do fêmur (OrtoQuestões Simulados)

Conceito-chave

O paciente tem 28 anos e já recebeu uma haste para a fratura da diáfise. Só na radiografia de controle apareceu uma segunda fratura, na base do colo, ainda sem desvio. O problema agora é proteger essa fratura proximal sem perder uma estabilização diafisária que já está feita. Neste cenário específico, o capítulo recomenda parafusos canulados ao redor da haste.

Para entender a decisão, imagine as duas fraturas em níveis diferentes do mesmo osso. A haste ocupa o canal e estabiliza a diáfise; isso não significa que ela tenha fixado o colo. Se a montagem não atravessa e controla a fratura proximal, esta continua sendo um segundo problema. Por outro lado, descobrir esse problema não obriga a desmontar tudo: o colo mantém seu alinhamento, e o algoritmo permite acrescentar sua fixação com parafusos que passam ao redor da haste. O dado decisivo é a combinação haste já instalada + colo sem desvio, não apenas a palavra “basocervical” (resumo do Rockwood, 10ª ed., cap. 57, “A fratura do colo do mesmo lado”).

Por que não basta observar uma fratura que está alinhada? Porque alinhamento é a posição dos fragmentos naquele momento; estabilidade é a capacidade de conservar essa posição sob as forças que atuarão depois. O capítulo descreve o colo associado como frequentemente basocervical e de traço vertical, sujeito a instabilidade axial. Não há contradição em encontrar uma fratura sem desvio e, ainda assim, precisar fixá-la. No jovem, perder a redução ou deixar de obter consolidação do colo tem consequências importantes, e as possibilidades de salvamento são limitadas. Carga protegida não substitui a estabilização recomendada nesse algoritmo.

Os parafusos são uma fixação dirigida ao colo, enquanto a haste permanece encarregada da diáfise. “Ao redor da haste” é uma descrição da coexistência dos implantes; não significa atravessar metal com metal nem aceitar qualquer posição dos parafusos. A escolha depende de conseguir trajetos adequados para estabilizar o colo preservando o implante existente. Na técnica de fixação do colo descrita pelo resumo, os parafusos são guiados por fios e o alinhamento precisa ser conferido em AP e perfil. Uma única projeção não basta para chamar a fratura de bem posicionada (resumo do Rockwood, 10ª ed., cap. 53, “A fixação”).

Se o colo estivesse desviado, a dificuldade seria outra. Antes de fixar, seria necessário recuperar sua anatomia. A haste que já ocupa o canal pode impedir uma redução satisfatória; nesse caso, preservar o implante deixaria de ser vantagem. O capítulo orienta tentar a redução com a haste presente e, se não for possível, retirá-la, fixar o colo e estabilizar novamente a diáfise com haste retrógrada ou placa. A alternativa D pertence a essa situação mais difícil. Ela não é a resposta automática a qualquer colo descoberto depois da cirurgia.

Situação encontrada	Conduta descrita no capítulo 57
Colo e diáfise reconhecidos antes da fixação	Priorizar redução e fixação do colo; tratar a diáfise com implante separado, como retrógrada ou placa.
Colo descoberto depois da haste anterógrada, sem desvio	Fixar com canulados ao redor da haste.
Colo descoberto depois da haste, desviado	Tentar reduzir; se a haste impedir redução satisfatória, retirá-la, fixar o colo e refazer a síntese diafisária por outra montagem.

Também seria tentador trocar a haste por uma cefalomedular de reconstrução: um implante parece poder resolver as duas fraturas. A dificuldade é controlar bem o colo durante essa montagem. O capítulo relata mais má redução, perda de redução e pseudartrose proximal com a haste única, além de dificuldade para acertar a anteversão. Resolver duas fraturas com menos peças não assegura controlar melhor as duas. Por isso o algoritmo favorece tratar o colo separadamente.

Há uma nuance importante: isso não transforma os canulados na escolha universal para toda fratura basocervical. O capítulo 53 trata esse padrão com parafuso deslizante, e o 57 também manifesta preferência por deslizante com antirrotatório quando se planeja desde o início a fixação do colo associado. Aqui, porém, a pergunta apresenta outra situação: a haste já está instalada e a fratura foi reconhecida depois, sem desvio. É para esse cenário que o 57 recomenda os canulados ao redor da haste. O momento do diagnóstico e a montagem existente fazem parte da indicação.

Por fim, como evitar chegar a essa situação? A lesão diafisária evidente pode desviar a atenção de um colo pouco desviado, e uma TC de rotina com cortes grossos pode não mostrar o traço. O protocolo de Tornetta descrito no resumo combina AP do quadril em rotação interna, TC com cortes finos de 2 mm, fluoroscopia do colo antes de fixar a diáfise e imagem ortogonal do quadril ainda na sala depois da haste. Isso ensina a procurar a lesão em mais de um momento, em vez de presumir que uma imagem inicial negativa encerrou a investigação.

O raciocínio que deve ficar é: o colo precisa de sua própria estabilização; a necessidade de retirar a haste depende de ela impedir o tratamento adequado, e não simplesmente de existir uma segunda fratura. No resumo da Biblioteca, a seção “A fratura do colo do mesmo lado” permite acompanhar esse algoritmo completo.

Por que esta questão foi criada. Diferencia o colo sem desvio descoberto após a haste daquele que exige redução e eventual mudança da montagem, duas situações com tratamentos diferentes.