Questão de Fratura subtrocantérica (TARO 2012)

Conceito-chave

A região subtrocantérica. Vai do trocanter menor até cerca de 5 cm abaixo dele. É uma zona de enormes forças: a cortical medial sofre compressão intensa, e a lateral, tração. Além disso, os músculos deslocam os fragmentos de forma característica: o fragmento proximal vai para flexão (iliopsoas), abdução (glúteos) e rotação externa; o distal, para adução e encurtamento. Isso torna a redução e a fixação difíceis.

A classificação de Seinsheimer. Baseia-se no número de fragmentos, na localização e na forma do traço. Tipo I: sem desvio (menos de 2 mm). Tipo II: duas partes; IIA transversa, IIB espiral com o trocanter menor no fragmento proximal, IIC espiral com o trocanter menor no fragmento distal. Tipo III: três partes; IIIA espiral com o trocanter menor como terceiro fragmento, IIIB espiral com um fragmento em borboleta lateral. Tipo IV: cominutiva, com quatro ou mais fragmentos. Tipo V: subtrocantérica com extensão intertrocantérica (ou ao trocanter maior).

Por que a cominuição medial é o problema. A perda do suporte medial (trocanter menor e calcar) concentra a carga no implante, com alto risco de falha em varo e quebra do material. Os tipos IIIA e IV têm esse problema.

O tratamento. A haste cefalomedular longa é o padrão, por estar no eixo de carga e resistir melhor. A chave é a redução antes da haste: corrigir a flexão e a abdução do fragmento proximal (pinças, joysticks, cerclagem, redução aberta limitada), porque uma haste passada numa fratura mal reduzida consolida em varo. Placas angulares (lâmina-placa, placas bloqueadas) são alternativas. Fraturas atípicas por uso prolongado de bisfosfonatos ocorrem nessa região.

Na prova: Seinsheimer IV = subtrocantérica cominutiva (quatro ou mais fragmentos); o IIIA tem o trocanter menor como terceiro fragmento.