Questão de Fraturas do tálus e do calcâneo (OrtoQuestões Simulados)

Conceito-chave

Uma fratura que continua em debate. O Rockwood (capítulo 10, Calcaneal Fractures) reconhece que muitos cirurgiões acreditam que redução e fixação interna dão os melhores resultados nas fraturas intra-articulares desviadas (OTA tipo C). Mas a cirurgia pode ser difícil, e a lesão da articulação subtalar causada pelo próprio trauma muitas vezes impede boa função subtalar, por melhor que seja a redução. Isso leva a dor e rigidez, e, como muitas dessas fraturas ocorrem em trabalhadores braçais, o resultado final pode não ser bom. Por outro lado, o tratamento conservador também não dá bons resultados nas fraturas intra-articulares desviadas.

O que dizem os estudos citados.

• Um estudo do Reino Unido não encontrou vantagem na cirurgia e relatou mais complicações nos operados.
• As metanálises são contraditórias: Luo sugeriu que o tratamento conservador poderia reduzir o risco de artrodese subtalar tardia; Zhang e Meena apontaram melhor uso de calçado, marcha e retorno ao trabalho com a cirurgia bem feita.
• No idoso, Su e Cao (60 pacientes) encontraram melhor função e menos dor com cirurgia e recomendaram fixação se não houver contraindicação.
• Epidemiologia que surpreende: 35,4% das fraturas do calcâneo ocorreram por queda da própria altura ou de pequena altura, com média de 52,6 anos, e 50% das fraturas do calcâneo em pacientes de 65 anos ou mais foram operadas.

As fraturas com indicação clara de tratamento conservador (Figura 10-49): fratura intra-articular sem desvio, fratura do processo anterior sem desvio e fratura do sustentáculo.

O protocolo dos autores. Se o tratamento conservador for usado:

• evitar o gesso;
• iniciar fisioterapia imediatamente, sem carga;
• na fase inicial, os autores internam o paciente para bombas de compressão plantar (A-V Impulse) e elevação;
• uma órtese de proteção ou bota pode ajudar;
• sem carga por 6 semanas, e então carga progressiva e fisioterapia.

A lógica é preservar o movimento do tornozelo e da subtalar desde o início, porque a rigidez subtalar é o grande problema funcional dessas fraturas, e controlar o edema.

Uma nota sobre a tabela. As Tabelas 10-7 e 10-9 do capítulo listam, para o calcâneo, gesso ou órtese de perna por 6 semanas como diretriz geral. O texto específico, porém, traz a prática dos autores: evitar o gesso, fisioterapia imediata sem carga, órtese ou bota opcionais. Para a prova, vale a recomendação explícita do texto.