Questão de Fraturas expostas (ENARE R4 Ortopedia 2023)

Conceito-chave

Os três tipos de fechamento. Primeira intenção (per primam): as bordas são aproximadas logo após a limpeza, com sutura, grampos ou adesivo; a cicatriz é mínima e rápida, com pouco tecido de granulação. Segunda intenção: a ferida fica aberta e fecha sozinha por granulação, contração (miofibroblastos) e epitelização a partir das bordas; é lenta e deixa cicatriz maior, mas é segura em feridas contaminadas ou com perda de tecido. Terceira intenção, ou fechamento primário tardio: a ferida fica aberta por alguns dias (3 a 7), limpa-se de novo e, se estiver sem infecção, é suturada depois.

Por que isso importa nas fraturas expostas. O dogma antigo era nunca fechar uma fratura exposta primariamente. Hoje, em feridas de baixa contaminação, com desbridamento completo, sem tecido desvitalizado e sem tensão, o fechamento primário (primeira intenção) é aceitável e reduz infecções hospitalares. Em feridas contaminadas (agrícolas, esgoto), Gustilo III, com tecido duvidoso, prefere-se deixar aberta, com terapia por pressão negativa e novo desbridamento em 24 a 72 horas, com fechamento tardio ou cobertura com retalho, idealmente em até 7 dias.

As fases da cicatrização. Hemostasia e inflamação (primeiros dias: plaquetas, neutrófilos, macrófagos), proliferação (fibroblastos, colágeno tipo III, angiogênese, granulação, epitelização) e remodelação (meses: troca por colágeno tipo I, ganho de resistência, que chega a cerca de 80% da pele normal).

Não confundir com o osso. "Consolidação primária" é um termo do osso: a consolidação direta, sem calo, que ocorre com estabilidade absoluta e contato entre os fragmentos (placa de compressão). A secundária forma calo, com estabilidade relativa (haste, gesso). Por isso, para a ferida suturada, o termo técnico da banca é primeira intenção.

Na prova: ferida limpa e suturada logo = primeira intenção; deixada aberta = segunda; aberta e suturada dias depois = terceira (fechamento primário tardio).