Questão de Fratura do acetábulo (TARO 2019)

Conceito-chave

Imagine uma fratura de ambas as colunas tão cominutiva que nenhum pedaço da superfície articular ficou preso ao ílio. Pela lógica, a cabeça femoral deveria ficar solta num mosaico de fragmentos. Mas, na radiografia, muitas vezes os fragmentos aparecem agrupados em volta da cabeça, como se ainda formassem uma cúpula. Esse fenômeno é a congruência secundária, e a questão pergunta o que o sustenta.

O que é a fratura de ambas as colunas. No Rockwood and Green (10ª ed., cap. 51), é a fratura em que o acetábulo fica completamente desconectado do esqueleto axial: nenhuma parte da superfície articular continua presa ao ílio intacto, e há separação entre um componente anterior e um posterior. É a associada mais comum (23%) e a mais frequente no idoso.

Por que os fragmentos não se espalham. Mesmo nas formas muito cominutivas, o lábio acetabular costuma ficar íntegro. O lábio é um anel fibrocartilaginoso preso em toda a borda do acetábulo, e cada fragmento articular continua ligado a ele. Quando a cabeça medializa, puxada pela tração muscular, os fragmentos giram em volta dela, mas o lábio os mantém agrupados como os gomos de uma laranja presos à casca. Assim eles continuam congruentes com a cabeça, ainda que a articulação toda tenha migrado para dentro. O capítulo destaca que essa situação é exclusiva desse tipo de fratura.

O sinal que acompanha. Como toda a superfície articular medializou com a cabeça, a parte mais caudal do ílio intacto fica para fora e aparece como o sinal do esporão, patognomônico de ambas as colunas e mais bem visto na oblíqua obturatriz.

Por que isso importa. A congruência secundária é uma das situações em que o capítulo aceita tratar sem cirurgia: a cabeça continua coberta por cartilagem articular, mesmo fora do lugar. O critério é exigente: congruência entre a cabeça e os fragmentos sem tração, com paralelismo nas três incidências. E ela é necessária, mas não suficiente: o desvio não pode limitar o movimento, o encurtamento tem de ser aceitável, e o prognóstico é pior que o da redução anatômica. Nessas fraturas, o arco do teto de Matta não se aplica, porque não há teto intacto para medir.

No resumo de fraturas do acetábulo, a seção sobre ambas as colunas mostra a congruência secundária e o sinal do esporão.