Questão de Luxação do quadril e fratura da cabeça femoral (TARO 2014)

Conceito-chave

A luxação anterior do quadril. É menos comum que a posterior (cerca de 10% das luxações traumáticas do quadril). O mecanismo é a abdução e a rotação externa forçadas do quadril, como num acidente de moto ou numa queda com as pernas abertas. A cabeça femoral sai pela frente, rompendo a cápsula anterior.

Os tipos.

• Obturatória (inferior): com o quadril fletido; a cabeça vai para a região do forame obturado. O membro fica em flexão, abdução e rotação externa.
• Púbica ou ilíaca (superior): com o quadril estendido; a cabeça vai para a região do púbis.

A lesão associada mais frequente: a fratura por impacção da cabeça. Ao sair do acetábulo, a cabeça femoral bate contra a borda anteroinferior do acetábulo (ou o ramo púbico) e sofre uma impacção (um afundamento) na sua superfície, geralmente superolateral ou posterossuperior. É uma lesão condral e subcondral, semelhante à lesão de Hill-Sachs do ombro.

Por que ela piora o prognóstico.

• A impacção esmaga a cartilagem e o osso subcondral da cabeça, criando uma superfície irregular.
• Associa-se a maior risco de necrose avascular e de artrose pós-traumática.
• Impacções profundas (mais de cerca de 4 mm) têm pior resultado.

Outras lesões associadas. Fraturas da cabeça (por cisalhamento), do acetábulo anterior e lesões do nervo e dos vasos femorais (raras).

O tratamento.

1. Redução urgente (idealmente em menos de 6 horas), sob sedação ou anestesia, com tração longitudinal e manobras específicas. Quanto mais tempo luxado, maior o risco de necrose.
2. Tomografia depois da redução para avaliar a cabeça, o acetábulo e fragmentos intra-articulares.
3. Fragmentos interpostos ou redução não concêntrica: tratamento cirúrgico.
4. Seguimento por pelo menos 2 anos (necrose avascular, artrose, ossificação heterotópica).

Indentação x cisalhamento: anterior x posterior.

• Na luxação anterior, a cabeça bate contra a borda anteroinferior do acetábulo e sofre uma indentação (impacção), geralmente na face superolateral ou posterossuperior da cabeça. A indentação é típica da luxação anterior.
• Na luxação posterior, a cabeça passa sobre a borda posterior, que a cisalha, produzindo a fratura da cabeça de Pipkin (fragmento anteromedial). A indentação é rara na luxação posterior.
• Na luxação central (fratura do acetábulo com a cabeça empurrada para dentro da pelve), a cabeça pode sofrer impacção contra os fragmentos do acetábulo.