Paciente politraumatizado, com fraturas de fêmur e tíbia a direita, lesão de víscera maciça e fraturas de múltiplos arcos costais. A equipe ortopédica decidiu por realizar o controle de dano em vez de fixação definitiva das fraturas. Dos fatores listados a seguir, assinale o que deu respaldo a essa decisão médica.
- Lactato maior que 1,0.
- Tendência de piora do lactato e do déficit de base.
- Pressão arterial sistólica menor ou igual a 110 mm Hg.
- Hipotermia definida como temperatura inferior a 36,5 graus Celsius.
- Valores tromboelastográficos anormais associados a hipercoagulabilidade.
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Conceito-chave
Fixação precoce ou controle de danos. No politraumatizado com fraturas de ossos longos, há duas estratégias. A fixação definitiva precoce (Early Total Care), em até 24 a 36 horas, reduz complicações pulmonares e facilita os cuidados no paciente estável. O controle de danos ortopédico (Damage Control Orthopaedics) usa fixadores externos rápidos e adia a fixação definitiva nos pacientes instáveis ou limítrofes (borderline), evitando o segundo golpe de uma cirurgia longa e sangrante no pico da resposta inflamatória.
Como decidir. Pape e colaboradores classificam os pacientes em estáveis, limítrofes, instáveis e in extremis, usando a fisiologia: choque (pressão, necessidade de transfusão e de vasopressores), coagulação (plaquetas, fatores, tromboelastografia com hipocoagulabilidade), temperatura (hipotermia abaixo de 35 graus), e lesão de partes moles e de órgãos (tórax, abdome, crânio). O conceito mais valorizado é a resposta à reanimação: o que decide é a tendência do lactato e do déficit de base. Se estão melhorando e normalizando (lactato abaixo de 4 mmol/L, pH acima de 7,25, excesso de bases melhor que menos 5,5), o paciente pode ir para fixação definitiva (Early Appropriate Care). Se estão piorando apesar da reanimação, o paciente não está pronto, e o controle de danos é indicado.
O paciente da questão. Fraturas de fêmur e tíbia, lesão de víscera maciça (sangramento) e múltiplas fraturas de costelas (contusão pulmonar, risco de SDRA): um paciente de alto risco. A piora do lactato e do déficit de base mostra que a reanimação não está vencendo o choque, o que respalda o controle de danos.
Os distratores. Um lactato de 1,0 é normal. Uma pressão sistólica de 110 não indica choque. Hipotermia relevante é abaixo de 35 graus, e não 36,5. O problema no politrauma é a coagulopatia (hipocoagulabilidade), e não a hipercoagulabilidade.
Na prova: o que respalda o controle de danos é a piora do lactato e do déficit de base apesar da reanimação.
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