Na fratura da diáfise do fêmur associada a fratura de colo,
- o diagnóstico é facilmente feito
- o traço subcapital é mais comum
- o uso de implantes separados apresenta bons resultados
- a taxa de osteonecrose da cabeça é mais alta do que em sua forma isolada
Ver gabarito e conceito-chave
Conceito-chave
Um motociclista chega com a coxa deformada: a fratura da diáfise do fêmur salta aos olhos. O que não salta é uma segunda fratura, pequena e sem desvio, no colo do mesmo fêmur. O Rockwood and Green (10ª ed., cap. 57) chama essa associação de a mais traiçoeira do capítulo.
Por que passa despercebido. Muitos desses colos são sem desvio ou pouco desviados. A incidência fica em torno de 1% a 10% nas fraturas de alta energia, e o diagnóstico tardio ou perdido chega a 30% a 57% nas séries. A radiografia inicial ajuda pouco: o fragmento proximal fica em rotação externa, há tala de tração, obesidade e outras lesões que distraem. Até a TC de abdome, com cortes grossos, pode não mostrar o traço.
Que traço é esse. O mais comum é o basocervical (39% numa série, 55% em outra), seguido do vertical mediocervical por cisalhamento; a maioria é extracapsular ou só parcialmente intracapsular, e o traço vertical é instável no eixo. Subcapital é raro.
Como não perder. O protocolo de Tornetta reduziu em 91% o diagnóstico tardio: AP do quadril em rotação interna antes da cirurgia, TC com cortes finos de 2 mm do colo, fluoroscopia do colo antes de fixar a diáfise e radiografia ortogonal do quadril ainda na sala, depois da haste.
Colo primeiro, com dois implantes. A demora no colo tem consequências piores que a demora na diáfise: necrose, consolidação viciosa, pseudartrose e poucas cirurgias de salvamento boas no jovem. Por isso a prioridade é a redução anatômica e a fixação estável do colo, e só depois a diáfise. A forma preferida são dois implantes separados: parafuso deslizante com antirrotatório ou parafusos canulados no colo, e haste retrógrada fresada ou placa na diáfise. A haste de reconstrução única, que parece resolver as duas fraturas de uma vez, deu mais pseudartrose, má redução e perda de redução do colo, e vários autores a abandonaram.
No resumo de diáfise do fêmur, a seção sobre a fratura do colo do mesmo lado traz o protocolo de Tornetta e as opções de fixação.
Por que cada alternativa está certa ou errada? O comentário completo, alternativa por alternativa, está no site, junto com revisão espaçada e desempenho por tema.
Ver o comentário completo