Questão de Fratura do colo do fêmur (OrtoQuestões Simulados)

Conceito-chave

A redução pode parecer possível enquanto há tração, mas não se manter quando é preciso estabilizar o foco. A causa mais comum descrita para essa dificuldade é a cominuição posterior: a região perdeu suporte por fragmentação. No idoso, se não se obtém redução aceitável, o capítulo orienta converter para artroplastia.

É importante diferenciar dificuldade de alinhar e dificuldade de obter uma redução que permaneça estável. A manobra pode aproximar os fragmentos, mas não recria a parede óssea posterior fragmentada. A cominuição não é apenas uma linha a mais na radiografia; ela explica por que o conjunto permanece mecanicamente desfavorável. A própria rotação externa do trauma, com a cabeça contida no acetábulo e tensão da cápsula anterior/iliofemoral, ajuda a entender a fragmentação posterior descrita pelo capítulo (resumo do Rockwood, 10ª ed., cap. 53, “Mecanismo” e “A redução é o que mais importa”).

No idoso, insistir numa fixação de alto risco tem um custo. O osso osteoporótico pode sustentar mal os implantes, perder a redução e não consolidar; nos ensaios de fraturas desviadas em maiores de 60 anos, falha ou pseudartrose levaram a novas cirurgias em 30% a 50%. Esses dados não significam que toda cominuição exija prótese, mas explicam por que não obter redução aceitável muda a estratégia. Trocar apenas o tipo de implante não garante que o problema do foco desapareça.

No jovem, a relação entre riscos é diferente: procura-se salvar uma cabeça que teria décadas de uso. Se a redução fechada não for satisfatória, considera-se aberta por via anterior. Portanto, a mesma imagem de dificuldade mecânica pode levar a outra decisão conforme a reserva óssea, o horizonte de uso da articulação e o risco de falha. A palavra “idoso” no enunciado é parte do tratamento, não uma informação acessória.

Também não é neutro decidir “vamos tentar fixar, e se falhar trocamos depois”. O resumo relata mais infecção, luxação e fratura periprotética na artroplastia total de salvamento do que na primária. A possibilidade de uma segunda operação não torna segura uma fixação previsivelmente inadequada. Compare os cenários no resumo da Biblioteca, mantendo claro o critério: no idoso desta pergunta, a redução não ficou aceitável.

Por que esta questão foi criada. Liga uma perda concreta de suporte ósseo à mudança de estratégia, e exige reconhecer que preservar a cabeça no jovem e recuperar função no idoso podem justificar decisões diferentes.