Questão de Fratura do pilão tibial (SBOT-SP)

Conceito-chave

No pilão tibial, a fíbula é mais que um osso quebrado ao lado: ela é a coluna lateral da tíbia distal. A pergunta é quando se pode abrir mão dela, e a resposta só faz sentido quando se entende para que ela serve.

As três colunas. O Rockwood and Green (10ª ed., cap. 64) usa a teoria das colunas de Assal: a tíbia distal tem uma coluna medial, uma lateral, da qual a fíbula faz parte, e uma posterior. Cada coluna precisa de fixação estável, e as falhas precoces vêm quase sempre de montagem insuficiente ou de fixação na coluna errada.

A fíbula conta a deformidade. No pilão, a fíbula costuma ser mais cominuta que nas fraturas simples do tornozelo, e o tipo de quebra revela a força. Com valgo, o lado lateral é comprimido e a fíbula fica cominuta; com varo, o lado lateral é tracionado e a fíbula falha por tração, enquanto o lado medial é esmagado. Uma fíbula fixada segura a coluna lateral contra o valgo, como um contraforte, e a redução anatômica dela ajuda a acertar a superfície articular, o alinhamento da tíbia e a posição do tálus. Mas a fíbula de traço simples fixada não impede o colapso em varo, que depende do suporte medial.

Quando deixar a fíbula. O capítulo lista as razões para não fixá-la: cobertura ruim das partes moles, fraturas pouco desviadas, fraturas da metade ou do terço proximal da fíbula e os casos em que o tratamento exige encurtar a tíbia. Este último é o do enunciado: uma ferida medial aberta que só fecha primariamente se a perna ficar um pouco mais curta. Fixar a fíbula no comprimento manteria a tíbia esticada e a ferida aberta; deixá-la livre permite o encurtamento que aproxima as bordas. Mesmo assim, o autor sênior acha que a fixação da fíbula está quase sempre indicada e que, nos 43C, ela deve ser estabilizada para evitar o colapso tardio; com a pele lateral ruim, há opções percutâneas (haste, fio ou parafuso longo).

No resumo de pilão tibial, a seção sobre a fíbula e as três colunas explica o papel dela contra o valgo e o varo.