Questão de Fratura do tornozelo (OrtoQuestões Simulados)

Conceito-chave

Por que classificar pela tomografia. Cerca de um terço das fraturas do tornozelo envolve o maléolo posterior, e o resultado é pior que o das fraturas sem ele. A radiografia em perfil mede mal o fragmento, porque o traço tem orientação e forma variáveis e não fica no plano do perfil. Por isso as três classificações em uso são feitas na tomografia: HARAGUCHI (2006), BARTONÍČEK (2015) e MASON (2017), resumidas na tabela 65-3.

HARAGUCHI. Tipo 1: um fragmento posterolateral único, com traço oblíquo da incisura fibular até atrás do maléolo medial (cerca de 66%). Tipo 2: o traço se estende até o maléolo medial, em geral com vários fragmentos (cerca de 20%), com pior prognóstico. Tipo 3: só uma casca pequena do maléolo posterior.

BARTONÍČEK. Sobe em gravidade de 1 a 4 e já traz a recomendação de tratamento:

Tipo	Fragmento (tabela 65-3)	Conduta dos autores
1	extraincisural, incisura fibular íntegra, menos de 10% no perfil	ignorar
2	posterolateral, entra na incisura, menos de 20%, cerca de metade dos pacientes	ignorar, salvo tálus subluxado depois de fixar os maléolos lateral e medial; papel possível na WEBER C
3	posteromedial em duas partes, atinge o maléolo medial, menos de 25%, sinal do duplo contorno	placa de suporte pela via posteromedial
4	grande fragmento triangular posterolateral, mais de um terço do maléolo posterior, mais de 25%	parafusos anteroposteriores percutâneos ou placa posterior

Há ainda um tipo 5 para fragmentos irregulares do osteoporótico. O capítulo destaca que o tipo 3 é reconhecido já na radiografia inicial pelo duplo contorno cortical medial, que mostra o traço chegando ao maléolo medial, e que é melhor tratado com cirurgia pela via posteromedial. MASON é essencialmente uma renumeração (2A, 2B e 3). O limite com a fratura do pilão é incerto: BARTONÍČEK considera fratura do tornozelo a que atinge o colículo posterior do maléolo medial, e parcial do pilão a que atinge também o colículo anterior.

As vias. A posteromedial é feita no meio do caminho entre o maléolo medial e o tendão calcâneo, usando janelas ao lado do flexor longo do hálux e protegendo o feixe neurovascular; a posterolateral, com o paciente em decúbito ventral, entre os tendões fibulares e o flexor longo do hálux, protegendo o nervo sural. A placa posterior é preferida quando há vários fragmentos, como no tipo 3; os parafusos anteroposteriores servem melhor ao fragmento grande único do tipo 4.