Questão de Fratura da escápula (TARO 2013)

Conceito-chave

Pense na escápula pendurada no tronco por uma corrente com poucos elos. A corrente só se solta se dois elos se abrirem: um elo partido sozinho ainda deixa o resto segurando. É essa a lógica que Goss formalizou e que a questão cobra.

O que é o anel. O complexo suspensor superior do ombro é um anel de osso e partes moles formado pela glenoide, pelo coracoide, pelos ligamentos coracoclaviculares e coracoacromial, pela clavícula lateral, pela articulação acromioclavicular e pelo acrômio. Esse anel se apoia em dois pilares: o superior é o terço médio da clavícula, que o liga ao esterno; o inferior é a junção da parte lateral do corpo da escápula com a espinha. Goss ainda separou três unidades: a ponte clavícula, acromioclavicular e acrômio; a junção da glenoide, do coracoide e do acrômio com o corpo; e a ligação clavícula, coracoclaviculares e coracoide (Rockwood and Green, 10ª ed., cap. 33).

Por que uma ruptura não basta. A função do anel, nas palavras de Goss, é manter uma relação estável entre a escápula, o membro superior e o esqueleto axial. Como é um anel, o rompimento em um só ponto deixa os outros segmentos segurando a glenoide, e a lesão costuma ser estável. Quando o anel se rompe em dois pontos, ou num ponto mais um pilar, forma-se um segmento solto, que pode desviar e evoluir para retardo de consolidação, pseudartrose ou consolidação viciosa. Essa é a situação potencialmente instável.

Aplicando à questão. A fratura do colo da escápula separa a glenoide do corpo: é a primeira ruptura. Se a acromioclavicular também se rompe, a glenoide perde a segunda ligação, pela ponte acrômio-clavícula, e fica flutuando. Duas rupturas em pontos diferentes do anel, exatamente o que Goss descreve como instável. Nas alternativas com o coracoide e um ligamento coracoclavicular, as duas lesões caem na mesma unidade de Goss (clavícula, coracoclaviculares e coracoide); é como partir duas vezes o mesmo elo.

O que o autor do capítulo acrescenta. Bartoníček, com 519 fraturas, mostra que, no colo cirúrgico, quem decide se a glenoide fica solta são os ligamentos presos ao coracoide, coracoclavicular e coracoacromial: só quando os dois rompem o fragmento fica totalmente instável. Por esse raciocínio, a ruptura coracoclavicular também pesaria. Na prova, porém, a pergunta é sobre o anel de Goss, e a resposta segue Goss.

No resumo de fratura da escápula, a seção sobre o anel de Goss mostra a figura do complexo com os dois pilares, útil para visualizar quais rupturas se somam.