Questão de Fratura subtrocantérica (TARO 2014)

Conceito-chave

A região subtrocantérica. Vai do trocânter menor até cerca de 5 cm abaixo dele. É uma zona de osso cortical espesso submetida às maiores tensões do fêmur: forças de compressão na cortical medial e de tração na lateral, várias vezes o peso corporal na marcha. Por isso as fraturas consolidam mais devagar e os implantes sofrem muito.

Por que os fragmentos desviam de forma característica. Muitos músculos fortes se inserem perto do quadril, e a fratura os deixa sem oposição.

O fragmento proximal.

• Iliopsoas, inserido no trocânter menor: flete e roda lateralmente o fragmento (quando o trocânter menor fica no fragmento proximal).
• Glúteo médio e mínimo, no trocânter maior: abduzem.
• Rotadores externos curtos (piriforme, gêmeos, obturadores, quadrado femoral): reforçam a rotação lateral.

Resultado: o fragmento proximal fica fletido, abduzido e rodado externamente.

O fragmento distal.

• Adutores: puxam para medial (adução).
• Isquiotibiais e quadríceps: encurtam (translação proximal).

Por que isso importa na cirurgia. A redução precisa vencer a flexão do fragmento proximal. Um erro comum é introduzir a haste cefalomedular com o fragmento proximal ainda fletido e abduzido, o que leva à consolidação em varo e flexão, com risco de falha do implante e pseudartrose. Técnicas de redução: tração com o membro em flexão e abdução para alinhar o fragmento distal ao proximal, pinças percutâneas, alavancas (*joysticks*) e, se necessário, redução aberta com cerclagem.