Questão de Fraturas do tálus e do calcâneo (Ortopedia)

Conceito-chave

Uma fratura da subtalar. A fratura intra-articular do calcâneo é, antes de tudo, uma lesão da articulação subtalar: cerca de 75% envolvem a faceta posterior, a maior e a que recebe a carga do corpo. O mecanismo típico é queda de altura com carga axial: o processo lateral do tálus age como uma cunha, dividindo o calcâneo pela linha de fratura primária e afundando a faceta posterior. Associam-se fraturas da coluna lombar (cerca de 10%) e do outro calcâneo.

Por que o prognóstico é reservado. Mesmo com redução anatômica, a cartilagem sofreu dano irreversível no impacto. A artrose subtalar sintomática aparece em cerca de 30% dos pacientes, número que sobe com degrau articular residual acima de 2 mm, com cominuição (Sanders III e IV) e com tratamento conservador de fraturas desviadas. O paciente pode ter dor lateral por impacto calcaneofibular e irritação dos fibulares, alargamento do retropé, perda da altura (ângulo de Böhler diminuído) e dificuldade com terrenos irregulares.

A classificação de Sanders. Pela tomografia, no corte coronal da faceta posterior: I sem desvio; II duas partes; III três partes, com fragmento central afundado; IV quatro partes ou mais, cominutiva. O prognóstico piora do II ao IV, e no IV muitos indicam artrodese subtalar primária junto com a redução.

O tratamento. Conservador nas sem desvio, em idosos, tabagistas, diabéticos e vasculopatas. Cirúrgico nas desviadas em pacientes adequados: via lateral extensa (alto risco de necrose da pele e infecção) ou, hoje cada vez mais, via do seio do tarso, minimamente invasiva, com menos complicações. Esperar o sinal da ruga (retorno das pregas da pele) antes de operar pela via extensa. A artrose sintomática é tratada com artrodese subtalar.

Na prova: artrose subtalar sintomática após fratura intra-articular do calcâneo em cerca de 30%; piora com degrau residual e Sanders III e IV.