Questão de Fratura subtrocantérica (TARO 2018)

Conceito-chave

A fratura subtrocantérica. É a fratura do fêmur entre o trocanter menor e cerca de 5 cm abaixo dele. Ocorre em dois grupos: jovens com trauma de alta energia e idosos com osso frágil. Também é o local típico das fraturas atípicas associadas ao uso prolongado de bisfosfonatos.

Por que é difícil. A região subtrocantérica recebe forças muito altas de compressão na cortical medial e de tração na lateral. A cortical é grossa e a consolidação é lenta. E os músculos deslocam os fragmentos de forma intensa e previsível.

Os desvios.

Fragmento	Músculos	Desvio
Proximal	Iliopsoas (no trocanter menor); glúteos médio e mínimo (no trocanter maior); rotadores externos curtos	Flexão, abdução e rotação lateral (externa)
Distal	Adutores; músculos que cruzam o foco	Adução, encurtamento e desvio medial

Quando o trocanter menor fica no fragmento distal, o iliopsoas deixa de fletir o proximal e passa a puxar o distal. Mas, na maioria das fraturas, o fragmento proximal fica muito fletido, abduzido e rodado externamente.

As consequências para a cirurgia.

• A redução fechada costuma ser difícil, porque o fragmento proximal "foge" em flexão. Muitas vezes é preciso reduzir abertamente ou com instrumentos (pinças, joysticks, cerclagens) antes de passar a haste.
• Se a haste for passada com o fragmento proximal ainda fletido e em varo, a fratura consolida em varo e em flexão, com encurtamento dos abdutores e risco de pseudoartrose.
• O implante preferido é a haste cefalomedular (intramedular), que fica perto do eixo mecânico e suporta melhor as forças que uma placa lateral.

As fraturas atípicas. São transversas ou oblíquas curtas, com um bico medial e espessamento cortical lateral, depois de trauma mínimo, em pacientes usando bisfosfonatos. Podem ter sintomas prodrômicos (dor na coxa) e ser bilaterais. O tratamento é a haste intramedular, a suspensão do bisfosfonato e a investigação do outro lado.