Questão de Fratura da patela e lesão do aparelho extensor (ENARE Cirurgia da Mão 2023)

Conceito-chave

Diante de uma patela quebrada, duas perguntas decidem tudo: o joelho ainda estende ativamente, e a superfície que desliza na tróclea ficou lisa? A questão cobra os números que dão forma à segunda pergunta.

Por que a patela pede precisão. A patela é um osso sesamoide dentro do mecanismo extensor e, ao mesmo tempo, uma superfície articular que corre sobre o fêmur a cada passo. Os fragmentos separados por uma fratura transversa são puxados em direções opostas: o quadríceps leva o de cima, o tendão patelar segura o de baixo. Quando os retináculos laterais estão íntegros, eles seguram essa separação, e a extensão é preservada; quando rompem, os fragmentos se afastam. Uma contração forçada do quadríceps, como no enunciado, é justamente o mecanismo que tende a afastar os fragmentos.

Os dois cortes do capítulo. O Rockwood and Green (10ª ed., cap. 60) separa primeiro a fratura desviada da sem desvio, e para isso usa dois números: é desviada a que tem separação entre os fragmentos acima de 3 mm ou degrau articular acima de 2 mm. O afastamento mede o quanto o mecanismo extensor se abriu; o degrau mede o quanto a superfície articular ficou irregular. Como cartilagem não tolera degrau, o limite articular é o mais estreito dos dois.

Como isso vira conduta. Na tabela de indicações, o capítulo trata sem cirurgia o paciente com mecanismo extensor íntegro e incongruência articular menor que 3 mm, e opera a incongruência de 3 mm ou mais, o extensor incompetente, a fratura exposta e os fragmentos soltos. Com esses critérios, quase qualquer padrão pode ficar sem cirurgia: Boström tratou 219 fraturas com incongruência menor que 3 mm, com 98% de bons e excelentes e sem relação com artrose em quase 9 anos. A técnica é órtese ou tala em extensão por 4 a 6 semanas, elevação da perna estendida e isométricos cedo.

Medida	Fratura sem desvio
Separação entre os fragmentos	Até 3 mm
Degrau articular	Até 2 mm
E sempre	Extensão ativa preservada

Uma sutileza de números. O mesmo capítulo usa 2 mm para definir o degrau da fratura desviada e 3 mm de incongruência para indicar cirurgia. A questão pede os desvios aceitáveis pela definição de fratura sem desvio, o par 3 mm e 2 mm; não confunda com o corte de indicação.

No resumo do capítulo 60 na Biblioteca, a seção de classificação traz os dois números, e a de tratamento mostra a tabela de quem opera.