Paciente do sexo feminino, 19 anos, sofreu entorse do tornozelo direito em consequência de queda de skate. Ela foi atendida em unidade de urgência e o diagnóstico foi de uma lesão do tipo 44C2.1u, segundo a classificação AO/OTA. O tratamento mais adequado, entre os listados a seguir, é:
- osteossíntese da fíbula com uma placa 1/3 de cana pequenos fragmentos (3,5 mm), sutura do ligamento deltoide e estabilização da sindesmose anterior com um parafuso transsindesmoidal.
- osteossíntese da fíbula com uma placa 1/3 de cana pequenos fragmentos (3,5 mm), sutura do ligamento deltoide e osteossíntese do canto posterior da tíbia com dois parafusos canulados de 4,0 mm.
- osteossíntese da fíbula com uma placa DCP pequenos fragmentos (3,5 mm), osteossíntese do maléolo medial com dois parafusos canulados de 4,0 mm. e estabilização da sindesmose anterior com um parafuso transsindesmoidal.
- osteossíntese da fíbula com uma placa 1/3 de cana pequenos fragmentos (3,5 mm), osteossíntese do maléolo medial com dois fios de Kirschner e cerclagem, e estabilização da sindesmose anterior com um parafuso transsindesmoidal.
- osteossíntese da fíbula com uma placa 1/3 de cana pequenos fragmentos (3,5 mm), osteossíntese do maléolo medial com dois parafusos canulados de 4,0 mm e osteossíntese do canto posterior da tíbia com dois parafusos canulados de 4,0 mm.
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Conceito-chave
A chave desta questão está no código. Antes de escolher o implante, é preciso ler o que a classificação AO/OTA diz sobre cada lado do tornozelo.
O que significa 44C2.1. Na AO/OTA, o tornozelo é o segmento 44, com os mesmos A, B e C de Weber: 44A infrassindesmal, 44B transsindesmal e 44C suprassindesmal, isto é, a fíbula quebra acima da sindesmose. O grupo C2 é a fíbula multifragmentar, e a questão da ENARE trata o C2.1 como fratura com lesão ligamentar medial: o deltoide roto, e não o maléolo medial fraturado (Rockwood and Green, 10ª ed., cap. 65).
O que isso exige. Uma fratura suprassindesmal com o deltoide roto é instável: fíbula quebrada acima da sindesmose, sindesmose aberta e lado medial sem freio. O tálus pode escorregar para fora a cada passo. O capítulo trata a 44C com lesão do deltoide fixando a fíbula e estabilizando a sindesmose. Não há maléolo medial a fixar, porque a lesão medial é ligamentar.
Duas ressalvas do capítulo ao gabarito. Primeiro, o deltoide: com a fíbula fixada e o tálus reduzido sob o plafond, reparar o deltoide, como se fazia no passado, é desnecessário. Segundo, o implante: numa fíbula cominuta, o parafuso de tração não funciona, e o capítulo sugere placa em ponte de compressão dinâmica de pequenos fragmentos, mais forte que a um terço de tubo. A ideia central do gabarito, fíbula fixada mais sindesmose estabilizada, é exatamente a do livro.
No resumo de fraturas do tornozelo, a seção sobre AO/OTA e o tratamento pela classificação traz os casos da ENARE.
Por que cada alternativa está certa ou errada? O comentário completo, alternativa por alternativa, está no site, junto com revisão espaçada e desempenho por tema.
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