No diabético com fratura instável do tornozelo, o principal fator de risco de complicação e a conduta após a fixação nos pacientes com esse fator são, respectivamente,
- uso de insulina; carga imediata com bota.
- uso de insulina; sem carga por 8 a 10 semanas.
- neuroartropatia; carga imediata com bota.
- neuroartropatia; sem carga por 8 a 10 semanas.
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Conceito-chave
O tamanho do problema. O capítulo reúne séries com complicações muito altas no diabético operado: 42% contra nenhuma nos controles (com 10,5% de mortes entre os diabéticos operados), 43% contra 15%, e infecção de 32% contra 8%, maior ainda nos que não seguem o controle glicêmico. Na fratura exposta, uma série teve 64% de infecção da ferida e 42% de amputação. Os resultados relatados pelos pacientes também são piores.
Quem complica. O diabético bem controlado e sem complicações pode evoluir bem: estudos maiores não acharam diferença de infecção quando todos os diabéticos foram analisados juntos, mas a análise dos que têm complicações do diabetes mostrou muito mais problemas. O principal fator parece ser a neuroartropatia, o que faz sentido, dada a importância do controle neuromuscular na estabilidade do tornozelo. COSTIGAN encontrou 14% de complicações, mais com neuropatia periférica e doença vascular, e nenhuma diferença entre insulinodependentes e não insulinodependentes.
Por que a fixação falha. Sem propriocepção (neuroartropatia de CHARCOT), o paciente não é freado pela dor, o controle muscular falha e forças maiores chegam à montagem, que se solta. A neuroartropatia é comum e muitas vezes só é diagnosticada depois da cirurgia; quem chega tarde tem mais alterações de CHARCOT (64% contra 22%).
A conduta. A maioria dos autores recomenda imobilização prolongada sem carga (a tabela 65-4 fala em 8 a 10 semanas de carga protegida). Para reforçar a fixação: pinos de STEINMANN através da subtalar e do tornozelo, vários parafusos da fíbula para a tíbia ou artrodese do retropé. Não há estudos comparativos. Como alternativas percutâneas no paciente de risco, o capítulo cita a haste intramedular da fíbula e, no paciente de demanda muito baixa e pele comprometida, a haste retrógrada calcaneotalotibial.
| Fator (tabela 65-4) | Risco |
|---|---|
| diabetes | deiscência ou infecção em até 32%; CHARCOT aumenta a falha da montagem |
| obesidade | falha da fixação até 3 vezes maior |
| tabagismo | infecção profunda 6 vezes maior; parar de fumar reduz o risco |
| álcool | deiscência ou infecção 4 vezes maior |
Por que cada alternativa está certa ou errada? O comentário completo, alternativa por alternativa, está no site, junto com revisão espaçada e desempenho por tema.
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