Questão de Politrauma e controle de danos (TARO 2021)

Conceito-chave

O politrauma e a resposta inflamatória. O trauma grave desencadeia uma resposta inflamatória sistêmica. Os tecidos lesados, o sangue extravasado e a isquemia liberam substâncias (os "padrões moleculares de dano") que ativam o sistema imune. O resultado é a síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS): febre ou hipotermia, taquicardia, taquipneia e leucocitose ou leucopenia.

A teoria dos dois golpes (two hits).

1. Primeiro golpe: o próprio trauma (lesões, choque, hipóxia), que "prepara" o sistema inflamatório.
2. Segundo golpe: uma agressão adicional, como uma cirurgia longa e sangrenta (por exemplo, a fixação definitiva de uma fratura do fêmur no primeiro dia), uma infecção ou uma nova hipóxia.

Um paciente já "preparado" pelo primeiro golpe pode responder ao segundo com uma inflamação exagerada, levando à síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) e à disfunção de múltiplos órgãos (DMOS).

Os mediadores e a interleucina 6.

Mediador	Comportamento
TNF-alfa e IL-1	Sobem cedo e caem rapidamente; meia-vida curta; difíceis de medir na prática
IL-6	Sobe logo após o trauma, permanece elevada e se correlaciona com a gravidade da lesão, com a SIRS e com as complicações
IL-10	Anti-inflamatória; associada à fase de imunossupressão

Por que a IL-6 é o melhor marcador. Os níveis de IL-6 sobem de forma proporcional à gravidade do trauma (ao ISS), são mais estáveis que os do TNF e da IL-1 e predizem as complicações (SDRA, DMOS, mortalidade). Também sobem de forma marcante depois das cirurgias, refletindo o "segundo golpe". Valores muito altos (por exemplo, acima de cerca de 500 pg/mL em alguns estudos) indicam risco elevado.

A aplicação prática: o controle de danos. No paciente instável ou em situação limite (borderline), com sinais de inflamação intensa, prefere-se o controle de danos ortopédico:

• estabilização rápida das fraturas com fixador externo;
• correção da fisiologia na UTI (choque, acidose, hipotermia, coagulopatia: a "tríade letal");
• fixação definitiva mais tarde, geralmente entre o 5º e o 10º dia (a "janela de oportunidade"), quando a inflamação diminui.

No paciente estável, faz-se o cuidado total precoce (fixação definitiva nas primeiras 24 horas), que reduz as complicações pulmonares.