Questão de Fratura do colo do fêmur (Ortopedia)

Conceito-chave

O cirurgião conseguiu aproximar os fragmentos, mas a radioscopia ainda mostra 10 graus de varo no AP e 25 graus de inclinação posterior no perfil. Fixar nessa posição seria estabilizar uma redução inadequada. O próximo passo é melhorar a geometria nos dois planos; entre as alternativas, D é a única que faz isso.

Pense no colo como a ligação pela qual a carga da cabeça chega à diáfise. Em varo, a posição favorece cisalhamento, isto é, deslizamento entre os fragmentos, em vez de um contato mecanicamente favorável à consolidação. O implante teria de sustentar um foco já colocado em desvantagem. O resumo considera varo inaceitável e cita cerca de 55% de falha com 20 graus de varo. Esse dado reforça o efeito do desvio, mas não permite calcular o risco deste paciente por uma regra de três: 10 graus não significam “metade de 55%” (resumo do Rockwood, 10ª ed., cap. 53, “A redução é o que mais importa”).

A outra imagem revela um defeito que o AP não resolve: 25 graus de inclinação posterior. A referência de Arnold apresentada pelo capítulo é menos de 20 graus. Se o cirurgião corrigisse apenas o varo, o perfil continuaria inadequado; se corrigisse apenas o perfil, conservaria o cisalhamento associado ao varo. A redução é uma relação tridimensional entre os fragmentos, não a aprovação de uma única incidência.

A ausência de cominuição posterior não muda esse julgamento. Cominuição é perda de suporte por fragmentação; angulação é uma posição relativa inadequada. Uma fratura pode não ter fragmentação posterior e ainda estar mal reduzida. O enunciado retirou uma dificuldade de estabilização, não os dois desvios que a radioscopia demonstra.

O paciente tem 45 anos. Na ausência das comorbidades que mudariam a estratégia, procura-se preservar a cabeça com redução adequada e fixação estável. Isso exige corrigir a redução antes da síntese definitiva, e não passar diretamente à artroplastia porque a primeira manobra falhou. A manobra fechada descrita é suave, com tração e rotação interna progressivas, conferindo as imagens. Se o alinhamento continuar insatisfatório, o resumo admite redução aberta por via anterior. Força excessiva pode produzir valgo difícil de corrigir, portanto melhorar a redução não significa apenas tracionar com mais intensidade.

D propõe valgo leve e inclinação posterior inferior a 20 graus. A leitura correta é valgo leve preferível ao varo residual, e não “quanto mais valgo, melhor”. A anatomia restaurada continua relacionada à menor necrose; uma vantagem mecânica em relação ao varo não torna o valgo superior em todos os desfechos. O índice de Garden e as curvas de Lowell, apresentados no resumo da Biblioteca, ajudam a conferir esse alinhamento antes de fixar.