Questão de Fratura transtrocantérica (TARO 2018)

Conceito-chave

A fratura transtrocantérica (pertrocantérica). É a fratura extracapsular da região entre os trocânteres, típica do idoso com osteoporose após queda da própria altura. Por ser extracapsular, tem boa irrigação e consolida bem; o risco de necrose da cabeça é baixo. O problema é a instabilidade e o colapso em varo.

Os músculos explicam a deformidade. Na fratura transtrocantérica desviada, o membro fica encurtado e em rotação externa. Os músculos responsáveis:

Músculo	Inserção	Efeito
Adutores (adutor longo, curto e magno)	Diáfise do fêmur (linha áspera)	Puxam a diáfise para medial e proximal: adução e encurtamento
Iliopsoas	Trocanter menor	Se o trocanter menor fica no fragmento proximal, flete o proximal; se fica com a diáfise, contribui para a rotação externa e o encurtamento
Glúteos médio e mínimo	Trocanter maior	Puxam o fragmento proximal (ou o trocanter maior solto) para abdução
Rotadores externos curtos	Região do trocanter maior	Rotação externa
Gravidade (peso do membro)		Rotação externa do membro deitado

A diáfise e os adutores. Quando a fratura separa a diáfise do maciço trocantérico, a diáfise fica sob a ação dos adutores, que a puxam para medial e para cima, encurtando o membro e fechando o ângulo cervicodiafisário (varo). Por isso, a redução exige tração e leve abdução e rotação interna do membro na mesa de tração.

A estabilidade. As fraturas instáveis são as com:

• cominuição da parede posteromedial (trocanter menor e calcar);
• traço reverso (oblíquo invertido);
• extensão subtrocantérica;
• parede lateral fina ou fraturada.

O tratamento. Cirurgia precoce (idealmente nas primeiras 24 a 48 horas), para permitir a mobilização e reduzir a mortalidade.

• Fraturas estáveis: parafuso deslizante do quadril (DHS) ou haste cefalomedular.
• Fraturas instáveis e de traço reverso: haste cefalomedular.
• O parafuso cefálico deve ficar centrado na cabeça, com a distância ponta-ápice menor que 25 mm, para evitar o corte (cut-out).