Questão de Luxação do quadril e fratura da cabeça femoral (TARO 2017)

Conceito-chave

A fratura da cabeça do fêmur. É uma lesão rara, que quase sempre acompanha a luxação posterior do quadril (em cerca de 5 a 15% delas). O mecanismo típico é o trauma do painel: o joelho bate no painel do carro com o quadril fletido, e a força empurra a cabeça femoral para trás.

Por que o fragmento é anteromedial. Ao sair do acetábulo para trás, a cabeça bate na borda posterior do acetábulo. A borda funciona como uma lâmina e cisalha a porção da cabeça que está em contato com ela, a porção anteromedial (anteroinferior). Esse fragmento costuma ficar dentro do acetábulo, muitas vezes ainda preso ao ligamento redondo, enquanto o resto da cabeça sai para trás.

A classificação de Pipkin.

Tipo	Fratura
I	Fragmento abaixo da fóvea (fora da área de carga)
II	Fragmento acima da fóvea (inclui a área de carga)
III	Tipo I ou II com fratura do colo do fêmur
IV	Tipo I ou II com fratura do acetábulo

O prognóstico. O tipo III é o pior, com alto risco de necrose avascular. A luxação em si também ameaça a irrigação da cabeça (artéria circunflexa femoral medial).

O tratamento.

1. Redução urgente da luxação, idealmente em menos de 6 horas, para reduzir o risco de necrose.
2. Tomografia depois da redução, para ver o fragmento, a congruência e fragmentos intra-articulares.
3. Pipkin I com redução congruente: pode ser tratado sem cirurgia, ou com excisão de fragmentos pequenos.
4. Pipkin II (área de carga): redução aberta e fixação, geralmente por via anterior (Smith-Petersen) ou pela luxação cirúrgica (Ganz), já que o fragmento é anteromedial.
5. Pipkin III: fixação do colo e da cabeça no jovem; artroplastia no idoso.
6. Pipkin IV: tratar a fratura do acetábulo e a da cabeça.

As complicações. Necrose avascular, artrose pós-traumática, ossificação heterotópica e lesão do nervo ciático (na luxação posterior).

O Pipkin I em detalhe. O fragmento fica abaixo da fóvea, fora da principal área de carga. Por isso, o tratamento depende sobretudo da congruência da redução e do tamanho do fragmento:

• Redução concêntrica, com o fragmento bem posicionado (desvio menor que cerca de 1 a 2 mm): tratamento conservador.
• Quando a cirurgia é indicada (redução não concêntrica, fragmento desviado ou interposto):
• fragmento grande e com boa qualidade: redução e fixação com parafusos embutidos (abaixo da cartilagem) ou parafusos sem cabeça;
• fragmentos pequenos e cominutivos, sem possibilidade de fixação: ressecção.

A artroplastia não é a indicação no Pipkin I, que preserva a área de carga.