Questões de quadril comentadas

Conceito-chave

Na artroscopia do quadril, a câmera e os instrumentos entram por pequenos cortes na pele, os portais. Cada portal tem uma estrutura que corre perto dele e pode ser lesada:

Portal anterolateral: fica na borda de cima e da frente do trocânter maior (a saliência óssea do lado de fora do quadril). A estrutura em risco é o nervo glúteo superior, que passa alguns centímetros acima.

Portal anterior: fica no cruzamento de uma linha vertical que desce da espinha ilíaca anterossuperior (EIAS, a saliência óssea da frente da bacia) com uma linha horizontal na altura do trocânter. A estrutura em risco é o nervo cutâneo femoral lateral. Mais para dentro ainda fica o feixe femoral (artéria, veia e nervo femorais).

Portal posterolateral: na borda de trás do trocânter. A estrutura em risco é o nervo ciático.

Por que mexer o portal anterior para dentro lesa o nervo? O cutâneo femoral lateral é um nervo só de sensibilidade. Ele sai da bacia junto da EIAS e logo se divide em ramos sob a pele da frente e do lado da coxa. Esses ramos ficam mediais (por dentro) ao portal anterior. Quanto mais medial for a punção, mais perto deles.

A lesão causa dormência ou queimação na frente e do lado da coxa, quadro chamado de meralgia parestésica. É a lesão de nervo mais comum na artroscopia do quadril.

Como prevenir: fazer o portal anterior um pouco mais lateral (ou usar uma variante, o portal mediotrocantérico anterior), cortar só a pele e afastar o tecido de baixo com uma pinça de ponta romba. E nunca passar da linha vertical da EIAS para dentro, onde está o feixe femoral.

Na prova: a lesão do nervo cutâneo femoral lateral ocorre com a medialização do portal anterior.

Conceito-chave

Na artroplastia total do quadril, a articulação é trocada por uma prótese: uma taça (o componente acetabular, com um forro de plástico ou cerâmica chamado inserto) e uma haste no fêmur com uma cabeça esférica que gira dentro da taça.

A luxação (a cabeça sair da taça) é uma das complicações mais temidas. Para entender o que protege contra ela, existe o conceito de jump distance, ou "distância de salto".

O que é: o quanto a cabeça precisa se deslocar para o lado, dentro do componente acetabular, até chegar à borda dele. Ao passar dessa borda, ela luxa.

Quanto vale: numa taça que é uma meia esfera, essa distância é igual ao raio da cabeça, ou seja, metade do diâmetro. Uma cabeça de 28 mm tem jump distance de cerca de 14 mm; uma de 36 mm, de cerca de 18 mm.

Daí vem uma regra importante: cabeças maiores são mais estáveis, porque precisam se deslocar mais antes de luxar. Além disso, uma cabeça maior em relação ao colo da haste demora mais para o colo bater na borda da taça, o que aumenta o arco de movimento antes do impacto.

O que diminui a jump distance: taças com cobertura menor que meia esfera, insertos com borda baixa, ou a taça colocada muito vertical. Insertos com uma borda elevada de um lado aumentam a distância naquele lado, mas podem facilitar o impacto do lado oposto.

Outros fatores também contam para a estabilidade: a posição correta dos componentes, o comprimento do membro, a tensão dos músculos e o reparo da cápsula.

Na prova: jump distance é o percurso da cabeça até a borda do componente acetabular, e equivale à metade do diâmetro da cabeça.

Conceito-chave

O impacto no quadril acontece quando duas partes de osso se encostam de forma anormal durante o movimento, causando dor. Ele pode ser intra-articular (dentro da articulação, como o impacto femoroacetabular clássico) ou extra-articular (fora dela).

No impacto extra-articular posterior, o choque é na parte de trás do quadril. A forma mais conhecida é o impacto isquiofemoral: o pequeno trocânter (uma saliência na face interna e de trás do fêmur) ou o colo encostam no ísquio (o osso em que nos sentamos). O choque acontece principalmente quando o quadril está em extensão, adução e rotação externa.

Por que a anteversão aumentada favorece esse impacto? A anteversão femoral é o quanto o colo do fêmur aponta para a frente em relação ao resto do osso. Quando ela está aumentada, o colo já vem "girado para a frente". Assim, basta uma pequena rotação externa para a parte de trás do fêmur encostar no ísquio.

Isso também muda o exame físico. Um fêmur com anteversão aumentada tem muita rotação interna e pouca rotação externa, porque o arco de rotação se desloca. O inverso acontece quando a anteversão está diminuída (ou o colo está retrovertido): sobra rotação externa, falta rotação interna, e o que se favorece é o impacto anterior.

Outros fatores do impacto isquiofemoral: espaço estreito entre o ísquio e o fêmur na ressonância, coxa valga e sexo feminino. A ressonância costuma mostrar edema do músculo quadrado femoral, que fica espremido entre os ossos.

Na prova: impacto extra-articular posterior combina anteversão aumentada com rotação externa diminuída.

Conceito-chave

O iliopsoas é o principal músculo que dobra o quadril (flexão), levantando a coxa em direção ao tronco. Ele se prende no pequeno trocânter, uma saliência na face interna do fêmur.

O problema para testá-lo é que outro músculo também ajuda a dobrar o quadril: o reto femoral, uma das quatro partes do quadríceps. O reto femoral cruza duas articulações, o quadril e o joelho.

A manobra de Ludloff usa um truque para tirar o reto femoral da jogada:

o paciente fica sentado, com os joelhos dobrados e as pernas pendentes;

pede-se que ele levante a coxa contra resistência (flexão do quadril).

Com o joelho dobrado, o reto femoral já está encurtado e perde força para dobrar o quadril. Assim, a flexão depende quase só do iliopsoas. Se o paciente sente dor ou não consegue levantar a coxa, o iliopsoas está lesado.

Onde o teste é útil:

na avulsão do pequeno trocânter no adolescente (o tendão arranca o pedaço de osso onde se prende), em que a incapacidade de levantar a coxa sentado é o sinal clássico;

nas lesões e tendinopatias do iliopsoas no adulto.

Um alerta: no adulto, uma avulsão do pequeno trocânter sem trauma importante deve fazer pensar em tumor, principalmente metástase, e precisa ser investigada.

Na prova: Ludloff é flexão do quadril contra resistência, com o paciente sentado e os joelhos fletidos.

Conceito-chave

A displasia do quadril é um acetábulo (o "soquete" da bacia) raso, que cobre mal a cabeça do fêmur. Com pouca superfície de contato, a carga fica concentrada na borda, e a cartilagem se desgasta cedo. No adulto jovem, uma forma de tratamento é reposicionar o acetábulo para que ele cubra melhor a cabeça.

A osteotomia periacetabular de Ganz, também chamada de osteotomia de Berna (a questão grafa "Bernesse"), faz exatamente isso. O cirurgião corta o osso ao redor do acetábulo e o gira, aumentando a cobertura na frente e no lado. Uma vantagem da técnica é preservar a coluna posterior da bacia, o que mantém a pelve estável.

Um ponto essencial: a osteotomia redistribui a cartilagem que o paciente já tem, mas não cria cartilagem nova. Por isso, ela só funciona quando a cartilagem ainda está boa. As indicações são:

displasia de verdade, medida pelo ângulo centro-borda de Wiberg (o ângulo que mostra quanto o teto do acetábulo cobre a cabeça) menor que 20°;

sem artrose, ou seja, Tönnis grau 0 (no máximo grau 1);

articulação congruente (a cabeça e o acetábulo se encaixam bem);

esqueleto maduro (a cartilagem de crescimento do acetábulo já fechada).

A classificação de Tönnis gradua a artrose na radiografia: 0 sem sinais; 1 pequena esclerose e discreto estreitamento; 2 pequenos cistos e estreitamento moderado; 3 cistos grandes, estreitamento acentuado e cabeça deformada. A partir do grau 2, a osteotomia rende pouco, e o caminho costuma ser a artroplastia.

Na prova: osteotomia de Ganz é para displasia (centro-borda menor que 20°) sem artrose (Tönnis 0).

Conceito-chave

A coxa é dividida por lâminas de tecido fibroso (as fáscias) em três compartimentos, e cada um tem seus músculos, seu nervo principal e seus vasos:

Compartimento anterior: o quadríceps (que estica o joelho) e o sartório. Nervo: femoral. O vaso que passa por ele é a artéria femoral (chamada de superficial), que desce pelo canal dos adutores.

Compartimento medial: os músculos adutores (longo, curto e magno), que aproximam a coxa da linha média, mais o grácil, o obturador externo e o pectíneo. Nervo: obturatório. Vaso principal: a artéria femoral profunda, que corre entre os adutores, além da artéria obturatória.

Compartimento posterior: os isquiotibiais (que dobram o joelho e estendem o quadril). Nervo: ciático. Recebe sangue dos ramos perfurantes da femoral profunda.

Sobre a femoral profunda: ela nasce da artéria femoral comum, alguns centímetros abaixo do ligamento inguinal (na virilha), e dá ramos importantes: as artérias circunflexas (medial e lateral), que contornam o colo do fêmur, e as perfurantes, que atravessam para o compartimento de trás. A circunflexa femoral medial é a principal fonte de sangue da cabeça do fêmur.

Duas exceções que caem em prova: o adutor magno tem dupla inervação (a parte adutora pelo obturatório e a parte de trás pelo ciático), e o pectíneo pode receber ramos do nervo femoral.

Na prova: no compartimento medial estão o grácil, a artéria femoral profunda e o nervo obturatório.

Conceito-chave

Para entender a carga sobre a cabeça do fêmur, imagine o quadril como uma gangorra quando você está apoiado numa perna só (como acontece a cada passo). Esse modelo foi descrito por Pauwels.

O ponto de apoio da gangorra é a cabeça do fêmur. De um lado está o peso do corpo, que tenta fazer a bacia cair para o lado da perna que está no ar. Do outro lado estão os músculos abdutores (principalmente o glúteo médio), que se prendem no trocânter maior e puxam para manter a bacia nivelada.

O problema é que os braços dessa gangorra são desiguais. A distância do peso do corpo até a cabeça é cerca de três vezes maior que a distância dos abdutores até a cabeça. Para equilibrar, os abdutores precisam fazer uma força grande, e a cabeça do fêmur recebe a soma das duas forças: cerca de três vezes o peso do corpo.

O que diminui a carga na cabeça:

medializar a cabeça (trazer o centro de rotação para dentro): encurta o braço do peso do corpo, os abdutores precisam de menos força e a carga cai;

aumentar o offset femoral (a distância lateral entre a cabeça e o eixo do fêmur): alonga o braço dos abdutores, que ficam mais eficientes;

usar bengala na mão do lado oposto ao quadril doente: ajuda a sustentar a bacia e reduz muito a carga.

Lateralizar a cabeça faz o contrário: alonga o braço do peso e aumenta a carga.

Isso explica práticas cirúrgicas: na artroplastia, o cirurgião procura medializar a taça e preservar o offset; algumas osteotomias da bacia também medializam o centro de rotação. E explica a marcha de quem tem dor no quadril: o paciente inclina o tronco sobre o lado doente, trazendo o peso do corpo para perto da cabeça.

Na prova: a carga na cabeça do fêmur diminui com a medialização da cabeça.

Conceito-chave

Na artroplastia total do quadril, a escolha do diâmetro da cabeça da prótese influencia duas coisas importantes, por mecanismos diferentes:

Arco de movimento: depende da relação cabeça-colo, ou seja, do tamanho da cabeça em comparação com a espessura do colo da haste. Com uma cabeça maior, o colo demora mais para bater na borda da taça quando o quadril se move. Assim, o quadril consegue se mover mais antes do impacto. Isso é importante porque, quando o colo bate na borda, ele funciona como uma alavanca que pode empurrar a cabeça para fora.

Estabilidade: depende da jump distance, a distância que a cabeça precisa percorrer dentro da taça até chegar à borda e luxar. Essa distância é igual ao raio da cabeça. Uma cabeça de 28 mm precisa percorrer cerca de 14 mm; uma de 36 mm, cerca de 18 mm. Quanto maior a cabeça, mais difícil luxar.

Portanto, a cabeça maior amplia o arco de movimento e aumenta a estabilidade.

Mas há um preço:

o forro de plástico (polietileno) dentro da taça fica mais fino, porque a cabeça ocupa mais espaço;

a superfície que desliza é maior, o que aumentava o desgaste nos polietilenos antigos. Com os polietilenos modernos (altamente reticulados) e cabeças de cerâmica, esse problema diminuiu muito;

nas próteses metal com metal de cabeça grande, o desgaste liberou íons metálicos e causou reações nos tecidos, e elas foram abandonadas;

cabeças grandes de metal podem causar corrosão na junção entre a cabeça e o colo (a chamada trunionose).

Na prova: cabeça maior amplia o arco de movimento e aumenta a estabilidade.

Conceito-chave

A infecção de uma prótese é uma das complicações mais graves da artroplastia, e o grande vilão é o biofilme. O biofilme é uma espécie de "cidade" de bactérias grudada na superfície do implante, protegida por uma camada de muco (uma matriz de açúcares) que as próprias bactérias produzem.

Como ele se forma, passo a passo:

em minutos a horas, a bactéria gruda na superfície do metal ou do plástico;

em cerca de três dias (72 horas), ela já produziu a matriz protetora: o biofilme está formado;

nas semanas seguintes, o biofilme amadurece e fica ainda mais resistente.

Por que o biofilme é tão difícil de tratar? Dentro dele, as bactérias ficam quase "dormindo", com metabolismo lento, e os antibióticos agem mal sobre bactérias paradas. A matriz também dificulta a entrada do antibiótico e impede que as células de defesa do corpo alcancem as bactérias.

Consequência para o tratamento: só é possível salvar a prótese quando a infecção é recente, antes que o biofilme amadureça. Nesse caso faz-se o DAIR (do inglês: limpeza cirúrgica, antibiótico e manutenção do implante), trocando apenas as peças que se soltam, como a cabeça e o forro de plástico. Isso vale para infecções precoces depois da cirurgia ou infecções agudas que chegaram pelo sangue, com o implante bem fixo.

Nas infecções crônicas, com biofilme maduro, é preciso retirar a prótese e colocar uma nova, numa cirurgia só ou em duas etapas (com um espaçador de cimento com antibiótico no intervalo). Alguns antibióticos agem melhor no biofilme, como a rifampicina para estafilococos, sempre associada a outro antibiótico.

Na prova: o biofilme se forma em cerca de 3 dias.

Conceito-chave

A necrose avascular (ou osteonecrose) da cabeça do fêmur é a morte de uma parte do osso da cabeça por falta de sangue. A área morta perde resistência e, com o tempo, afunda (colapso), deformando a cabeça e levando à artrose. Acontece sobretudo em adultos jovens, associada a uso de corticoide, álcool e traumas.

Uma das opções para pacientes jovens é a osteotomia do fêmur proximal. A ideia é girar ou inclinar a parte de cima do fêmur para que a área necrosada saia da região que recebe peso, e uma área de osso sadio passe a sustentar a carga. Existem osteotomias que mudam o ângulo (flexão, varo ou valgo) e outras que giram a cabeça (como a de Sugioka).

Para isso funcionar, a lesão precisa ser pequena. Se a necrose ocupa mais da metade da cabeça, não sobra osso sadio suficiente para colocar na área de carga, e a osteotomia falha. Por isso a melhor indicação é a lesão menor que 50% da cabeça.

Outros critérios do bom candidato: paciente jovem (geralmente abaixo de 40 a 45 anos), colapso ausente ou pequeno, sem artrose, e uma causa que não continue agindo (por exemplo, quem não vai precisar manter o corticoide).

Como se escolhe o tratamento:

antes do colapso, com lesão pequena: descompressão do núcleo (perfurar a cabeça para aliviar a pressão e estimular a reparação), às vezes com enxerto;

colapso pequeno, lesão menor que metade da cabeça, paciente jovem: osteotomia ou enxerto vascularizado de fíbula;

colapso extenso ou artrose: artroplastia.

Na prova: a osteotomia na osteonecrose da cabeça femoral é mais bem indicada nas lesões menores que 50% da cabeça.

Conceito-chave

Uma fratura periprotética é uma fratura do osso ao redor de uma prótese. No fêmur, ela pode acontecer durante a cirurgia, principalmente quando o cirurgião encaixa uma haste sem cimento, que precisa entrar sob pressão no canal do osso. O risco é maior com osso fraco (osteoporose), em revisões e quando o fêmur já tem alguma deformidade.

A classificação de Vancouver tem duas versões: uma para as fraturas que aparecem depois da cirurgia, e outra para as que acontecem durante ela (a classificação intraoperatória, de Masri e Duncan). A questão trata desta última.

Ela combina uma letra e um número:

A letra diz onde:

A: na metáfise proximal, a parte de cima do fêmur, alargada;

B: na diáfise, o corpo do osso, ao longo da haste;

C: abaixo da ponta da haste.

O número diz o tipo de dano:

1: perfuração da cortical (a parede do osso);

2: fratura sem desvio;

3: fratura desviada ou instável.

Assim, B1 é uma perfuração cortical na diáfise.

A conduta acompanha a gravidade: nas perfurações, coloca-se enxerto no orifício e usa-se uma haste que passe além dele; nas fraturas sem desvio, amarra-se o osso com cerclagens (fios ou cabos em volta); nas desviadas, reduz-se e fixa-se a fratura, geralmente com haste longa.

Na prova: Vancouver intraoperatória B1 é perfuração cortical da diáfise.

Conceito-chave

As osteotomias do fêmur proximal mudam o ângulo entre o colo e o corpo do fêmur, chamado de ângulo cervicodiafisário. Na valgizante, esse ângulo aumenta (o colo fica mais "em pé"); na varizante, ele diminui (o colo fica mais "deitado").

Antes de operar, o cirurgião quer saber se a mudança vai realmente ajudar. Para isso, faz uma radiografia de frente (AP) com a coxa numa posição que imita o efeito da cirurgia, e observa como a cabeça fica dentro do acetábulo.

Por que a adução imita a valgização? Quando a coxa é levada para dentro (adução), o corpo do fêmur se inclina em relação à cabeça, como se o ângulo entre o colo e a diáfise tivesse aumentado. É o mesmo efeito da osteotomia valgizante. Do mesmo modo, a abdução (coxa para fora) imita a varização.

O que se procura na radiografia? Que a cabeça fique centralizada no acetábulo e que as superfícies se encaixem melhor (melhor congruência), com o espaço articular mais uniforme. Se isso acontece na posição de teste, a osteotomia tende a funcionar.

Indicações clássicas:

valgizante: coxa vara (congênita ou depois da doença de Perthes) e pseudartrose do colo do fêmur. Nesta última, a valgização deixa o traço da fratura mais horizontal, transformando forças de cisalhamento em compressão, o que favorece a consolidação (princípio de Pauwels);

varizante: displasia com coxa valga e doença de Perthes, para "conter" a cabeça dentro do acetábulo.

Na prova: para a osteotomia valgizante, faz-se a radiografia em adução máxima para ver a centralização da cabeça.

Conceito-chave

A cabeça do fêmur recebe sangue por poucos caminhos, e o principal deles corre justamente pela parte de trás do quadril. Por isso, quem opera pelo acesso posterior precisa conhecer esse vaso.

A principal artéria da cabeça femoral no adulto é o ramo profundo, ou ascendente, da artéria circunflexa femoral medial. Seu trajeto:

ela contorna o fêmur por trás, passando entre o músculo obturador externo e o quadrado femoral;

sobe por trás do colo, ficando atrás do tendão do obturador externo e à frente dos pequenos músculos rotadores (gêmeos e obturador interno);

entra na cápsula na parte de cima e de trás do colo e se divide nos vasos retinaculares, que correm sobre o colo até a cabeça.

Há outras fontes menores: a artéria do ligamento redondo (que vem da obturatória), ramos da circunflexa lateral e da glútea inferior. Mas elas não sustentam a cabeça sozinhas.

Regras para proteger o vaso no acesso posterior:

não soltar o quadrado femoral, porque o vaso corre junto dele;

cortar os rotadores curtos a mais de 1,5 cm de sua inserção no trocânter;

preservar o tendão do obturador externo, que protege o vaso.

Toda a técnica de luxação cirúrgica do quadril de Ganz foi desenhada para preservar essa artéria.

Na prova: no acesso posterior, preserva-se o ramo ascendente (profundo) da circunflexa femoral medial.

Conceito-chave

A sínfise púbica é a articulação da frente da bacia, onde os dois ossos púbicos se encontram. Entre eles existe um disco de fibrocartilagem, parecido com um disco da coluna, envolvido por ligamentos e por uma cápsula fibrosa. Sobre a sínfise se prendem dois grupos de músculos que puxam em sentidos opostos: o reto do abdome, por cima, e o adutor longo (um músculo da parte de dentro da coxa), por baixo. Os dois formam uma aponeurose comum, uma lâmina fibrosa contínua.

Em atletas que chutam, correm e mudam de direção com frequência (como jogadores de futebol), essa região sofre sobrecarga repetida. Isso causa a pubalgia e a osteíte púbica, que é a inflamação do osso ao lado da sínfise.

Na ressonância magnética, um achado característico é o sinal da fenda (cleft sign). Ele aparece quando o ligamento capsular que envolve o disco se rompe. O líquido então penetra entre o disco e o envoltório, formando uma linha brilhante na imagem.

Primário: a fenda fica dentro do disco, na linha média.

Secundário: ela se estende para baixo e para o lado, em direção à origem dos adutores, indicando lesão da aponeurose entre o reto do abdome e o adutor longo.

Outros achados da pubalgia na ressonância são o edema do osso ao lado da sínfise (a osteíte púbica) e a lesão ou tendinopatia do adutor longo.

Na prova: o sinal da fenda resulta da lesão do ligamento capsular que envolve o disco fibrocartilaginoso.

Conceito-chave

Nas artroplastias com haste cimentada, o cimento ósseo é empurrado sob pressão para dentro do canal do fêmur, e depois a haste é introduzida. Nesse momento pode acontecer a síndrome da implantação do cimento.

O que acontece: a pressão empurra gordura, medula e ar do canal para dentro das veias, e esses pequenos êmbolos vão para o pulmão. Além disso, são liberadas substâncias inflamatórias. O resultado é:

queda da pressão arterial (hipotensão), a manifestação central;

queda da oxigenação;

arritmias e, nos casos graves, parada cardíaca.

O risco é maior em idosos, em pacientes operados por fratura do colo do fêmur e em quem já tem doença do coração ou do pulmão.

O que reduziu essa complicação:

condutas anestésicas: deixar o paciente bem hidratado antes da cimentação, monitorar de perto e aumentar a oferta de oxigênio;

comunicação: o cirurgião avisa o anestesista no momento exato da cimentação;

técnica cirúrgica: lavar bem o canal com jato pulsátil, secá-lo e aliviar a pressão dentro do osso.

Vale não confundir com a trombose venosa profunda e a embolia pulmonar, que são outras complicações da artroplastia, mas diminuíram por outro motivo: o uso de remédios anticoagulantes de profilaxia e a mobilização precoce do paciente.

Na prova: a queda da pressão arterial durante a cimentação diminuiu com a melhora das técnicas de anestesia.

Conceito-chave

O vasto lateral é a parte do quadríceps que fica do lado de fora da coxa. O quadríceps é o grande músculo da frente da coxa, formado por quatro partes (reto femoral, vasto lateral, vasto medial e vasto intermédio), e sua função é esticar o joelho.

Inervação: todo o quadríceps é inervado pelo nervo femoral, o nervo do compartimento anterior da coxa.

Irrigação: o vasto lateral recebe sangue principalmente do ramo descendente da artéria circunflexa femoral lateral, que nasce da artéria femoral profunda.

Vale entender a divisão de trabalho entre as duas artérias da coxa:

a femoral profunda é a que irriga os músculos da coxa. Dela saem as circunflexas (medial e lateral) e as perfurantes;

a femoral superficial é uma artéria de passagem. Ela desce pela coxa, atravessa o canal dos adutores praticamente sem dar ramos para os músculos e, atrás do joelho, vira a artéria poplítea, que vai irrigar a perna.

Esses detalhes têm uso prático. O ramo descendente da circunflexa lateral é o vaso do retalho anterolateral da coxa, muito usado em cirurgia reconstrutiva. E nos acessos ao fêmur pelo lado de fora, os ramos perfurantes atravessam o vasto lateral e precisam ser ligados ou cauterizados para não sangrar.

O nervo obturatório, citado em algumas alternativas, inerva o compartimento medial (os adutores e o grácil), e não o quadríceps.

Na prova: o vasto lateral é inervado pelo nervo femoral e irrigado pela femoral profunda.

Conceito-chave

A osteotomia de Chiari é uma cirurgia da bacia usada em quadris com displasia (acetábulo raso) quando não é mais possível simplesmente girar o acetábulo para cobrir a cabeça. O cirurgião faz um corte no osso ilíaco logo acima do acetábulo e empurra para dentro (medializa) a parte de baixo, onde está a cabeça. Assim, o osso ilíaco de cima passa a funcionar como um teto sobre a cabeça, com a cápsula da articulação entre os dois. Com o tempo, essa cápsula se transforma em um tecido parecido com cartilagem. É considerada uma cirurgia de salvação.

Onde está o perigo? O corte atravessa o ilíaco de fora para dentro e termina na incisura isquiática maior, uma abertura grande na parte de trás da bacia por onde várias estruturas saem da pelve para a nádega. Elas se organizam em relação a um músculo, o piriforme:

acima do piriforme saem a artéria glútea superior e o nervo glúteo superior;

abaixo do piriforme saem a artéria e o nervo glúteos inferiores, o nervo ciático, o nervo pudendo e outros.

Como o corte da Chiari chega justamente à borda de cima da incisura, a estrutura em risco é a artéria glútea superior. Se a serra avança demais, o vaso é cortado e o coto se retrai para dentro da pelve, com um sangramento difícil de controlar. O nervo glúteo superior, que acompanha a artéria, também pode ser lesado, enfraquecendo os músculos abdutores.

Na prova: na osteotomia de Chiari, a lesão hemorrágica mais frequente é da artéria glútea superior.

Conceito-chave

O glúteo médio e o glúteo mínimo são os principais abdutores do quadril, os músculos que afastam a coxa da linha média e, mais importante, mantêm a bacia nivelada quando apoiamos numa perna só. Seus tendões se prendem no trocânter maior, a saliência do lado de fora do quadril.

Esses tendões funcionam de forma muito parecida com o manguito rotador do ombro, e por isso o conjunto é chamado de "manguito rotador do quadril". Assim como no ombro, as lesões são principalmente degenerativas: o tendão vai se desgastando com os anos até se romper.

Quem tem: principalmente mulheres acima de 50 anos, numa proporção bem maior que a dos homens. Algumas explicações: a bacia feminina é mais larga, o que aumenta a carga sobre os abdutores, e a queda dos hormônios femininos na menopausa parece afetar a qualidade do tendão.

Quadro clínico:

dor do lado de fora do quadril, que piora ao deitar sobre aquele lado e ao subir escadas;

fraqueza para afastar a coxa;

nas lesões grandes, a bacia cai para o lado oposto ao andar (sinal de Trendelenburg).

Por muitos anos esses pacientes são tratados como "bursite trocantérica", mas na maioria das vezes o problema está no tendão. A ultrassonografia ou a ressonância confirmam.

Tratamento: fisioterapia com fortalecimento e perda de peso. Infiltrações repetidas de corticoide devem ser evitadas, porque enfraquecem o tendão. Nas rupturas com sintomas que não melhoram, faz-se o reparo cirúrgico, aberto ou por endoscopia.

Na prova: a ruptura do glúteo médio é mais frequente em mulheres acima de 50 anos.

Conceito-chave

A cápsula do quadril é reforçada por três ligamentos principais, cada um num lado da articulação e cada um limitando um movimento:

Iliofemoral (em forma de Y, também chamado de ligamento de Bigelow): fica na frente. É o ligamento mais forte do corpo. Limita a extensão e a rotação externa.

Pubofemoral: fica na frente e embaixo. Limita a abdução (afastar a coxa) e a rotação externa.

Isquiofemoral: é o único que fica na parte de trás. Vai do ísquio (o osso em que nos sentamos) até o colo do fêmur, passando por trás. Quando o fêmur gira para dentro, ele se estica. Por isso limita a rotação medial (interna).

Existe ainda a zona orbicular, um anel de fibras em volta do colo que resiste a que a cabeça seja puxada para fora.

Uma curiosidade útil: os três ligamentos se enrolam em espiral ao redor do colo. Quando o quadril está esticado (extensão), todos ficam tensos ao mesmo tempo. Essa é a posição mais estável do quadril. É por isso que conseguimos ficar em pé "pendurados" no iliofemoral, quase sem esforço dos músculos.

A consequência clínica é o inverso: a posição mais instável é a de flexão, adução e rotação interna. É a posição do joelho batendo no painel do carro num acidente, que causa a luxação posterior do quadril. Na artroplastia feita pela via posterior, reparar a cápsula de trás (onde está o isquiofemoral) ajuda a evitar que a prótese luxe.

Na prova: o ligamento isquiofemoral, posterior, controla a rotação medial.

Conceito-chave

A protrusão acetabular é uma condição em que o fundo do acetábulo (o "soquete" da bacia) afunda para dentro da pelve, levando a cabeça do fêmur junto. Na radiografia, o fundo do acetábulo ultrapassa uma linha de referência chamada linha ilioisquiática.

Ela pode ser de dois tipos:

Primária: sem uma causa identificável (idiopática). É a chamada pelve de Otto. É caracteristicamente bilateral, ou seja, acontece nos dois quadris, e é mais comum em mulheres jovens.

Secundária: tem uma doença por trás que enfraquece o osso ou a articulação, como a artrite reumatoide, as espondiloartrites, a doença de Paget, a osteomalácia (osso mole por falta de vitamina D), a síndrome de Marfan, traumas e infecções. Ela acompanha o lado doente e pode ser de um lado só.

Evolução: o quadril vai perdendo a rotação e a abdução (afastar a coxa) e desenvolve artrose cedo.

Tratamento: na criança, é possível frear a protrusão fechando a cartilagem de crescimento do fundo do acetábulo (a cartilagem trirradiada). No adulto com artrose, faz-se a artroplastia, colocando enxerto ósseo no fundo do acetábulo para reconstruí-lo e trazer o centro de rotação de volta ao lugar, às vezes com anéis de reforço.

Na prova: a pelve de Otto é a protrusão acetabular primária e bilateral.

Conceito-chave

O quadril em ressalto (o "quadril que estala") é a sensação de um estalo durante o movimento do quadril. Existem dois tipos principais, conforme o tendão envolvido:

Ressalto externo: a banda iliotibial (uma faixa fibrosa grossa do lado de fora da coxa) ou a borda do glúteo máximo escorrega sobre o trocânter maior. O estalo é visível e palpável do lado de fora do quadril.

Ressalto interno: o tendão do iliopsoas (o principal músculo que dobra o quadril) salta sobre a eminência iliopectínea, uma saliência óssea na frente da bacia, ou sobre a cabeça do fêmur. O estalo costuma ser ouvido e sentido na virilha. A manobra que o reproduz é levar o quadril da posição dobrada, aberta e girada para fora até a posição esticada, fechada e girada para dentro.

O ressalto interno é comum em bailarinos e atletas e muitas vezes não dói. A ultrassonografia feita com o quadril em movimento mostra o tendão saltando.

Tratamento: alongamento e fortalecimento. Nos casos dolorosos que não melhoram, faz-se o alongamento ou a liberação do tendão do iliopsoas por endoscopia.

Há ainda o ressalto intra-articular, de dentro da articulação, causado por lesão do lábio ou por fragmentos soltos. Ele costuma vir com dor e sensação de travamento, diferente dos outros dois.

Na prova: o ressalto interno é o atrito do iliopsoas sobre a eminência iliopectínea.

Conceito-chave

As fraturas periprotéticas do fêmur que acontecem depois de uma artroplastia do quadril são classificadas pela classificação de Vancouver. O tipo B é a fratura ao redor da haste, e é dividido conforme duas perguntas: a haste está firme ou solta? E como está o osso?

B1: haste firme, osso bom. Basta fixar a fratura, geralmente com placa bloqueada e cabos em volta do osso (cerclagens).

B2: haste solta, mas osso ainda bom. O problema principal não é só a fratura: a haste perdeu a fixação. Por isso o tratamento é a revisão, trocando a haste por outra mais longa, que passe além da fratura e se fixe na parte de baixo do fêmur, que está íntegra.

B3: haste solta e osso ruim, com muita perda óssea. Precisa de revisão com enxertos, às vezes com osso de banco ou com próteses especiais.

Por que não basta fixar a fratura no B2? Porque a haste continuaria solta dentro do osso, e o conjunto voltaria a falhar. A haste nova deve ultrapassar o traço da fratura em pelo menos duas vezes a largura do osso.

Como saber se a haste está solta? Pelas radiografias antigas (afundamento da haste ou uma linha escura ao redor dela), por dor na coxa antes da queda, por um traço de fratura que passa pela interface entre o osso e o implante, e pelo teste da estabilidade durante a cirurgia.

Na prova: Vancouver B2 se trata com revisão por uma haste mais longa.

Conceito-chave

O impacto femoroacetabular é um conflito entre o fêmur e a borda do acetábulo, que acontece quando o quadril dobra e gira. Ele tem dois tipos principais:

Tipo came (cam): a junção entre a cabeça e o colo do fêmur não é redonda; existe uma "giba", um ressalto de osso na parte da frente e de cima. Quando o quadril dobra, essa giba entra no acetábulo e machuca a cartilagem. É mais comum em homens jovens e atletas.

Tipo pincer (pinça): o acetábulo cobre demais a cabeça, por ser muito fundo ou estar virado para trás. A borda do acetábulo bate no colo. É mais comum em mulheres de meia-idade.

O que é a lesão em contragolpe? Quando o colo bate na borda da frente e de cima do acetábulo, essa borda funciona como um ponto de apoio de alavanca. A cabeça é então alavancada para trás e para baixo, e sofre um choque do lado oposto ao do impacto. Por isso a cartilagem se lesa na parte de trás da cabeça e na região posteroinferior do acetábulo (atrás e embaixo).

Esse mecanismo foi descrito principalmente no tipo pincer, mas a localização da lesão em contragolpe é a mesma.

Diagnóstico: o teste FADIR (flexão, adução e rotação interna do quadril) provoca dor. Na imagem, o tipo came mostra um aumento do ângulo alfa (que mede a giba), e o tipo pincer mostra sinais de cobertura excessiva.

Na prova: a lesão em contragolpe fica na parte posterior da cabeça e na região posteroinferior do acetábulo.

Conceito-chave

A osteonecrose da cabeça do fêmur é a morte de uma parte do osso da cabeça por falta de sangue. A classificação de Steinberg (da Universidade da Pensilvânia) gradua a doença combinando dois dados independentes: a fase da doença (um número romano) e o tamanho da área afetada (uma letra). Por separar os dois, ela ajuda bastante a prever a evolução.

As fases (números):

0: todos os exames normais;

I: radiografia normal, mas a ressonância ou a cintilografia já mostram a lesão;

II: a radiografia mostra áreas mais densas (esclerose) e cistos, mas o osso ainda não afundou;

III: aparece o sinal do crescente, uma linha escura em forma de lua crescente logo abaixo da cartilagem. Ela é uma fratura do osso de baixo da cartilagem, mas a cabeça ainda não está achatada;

IV: a cabeça está achatada;

V: o espaço da articulação diminui, às vezes com alterações no acetábulo;

VI: artrose avançada.

O tamanho (letras):

A: menos de 15%;

B: entre 15% e 30%;

C: mais de 30%.

Aplicando à questão: sinal do crescente é a fase III; acometimento de 20% fica entre 15% e 30%, ou seja, B. O resultado é IIIB.

Por que o crescente importa? Ele marca a fratura abaixo da cartilagem. A partir daí, a perfuração da cabeça para aliviar a pressão (descompressão) funciona pouco, e a cabeça tende a afundar.

Na prova: sinal do crescente com 20% da superfície é Steinberg IIIB.

Conceito-chave

A sínfise púbica como ponto de encontro

• Reto do abdome puxa o púbis para cima.
• Adutor longo puxa para baixo.
• Os dois se unem por uma aponeurose comum (placa reto-adutora) inserida no púbis.
• Aceleração, chute e mudança de direção sobrecarregam esse ponto.

Achados na RM da osteíte púbica / pubalgia

• Edema ósseo parassinfisário.
• Sinal da fenda (ruptura capsular em torno do disco).
• Tendinose insercional do reto do abdome e do adutor longo.
• Lesão da aponeurose reto-adutora.

Por que isso importa no tratamento

• Tratar só os adutores costuma não resolver: o desequilíbrio envolve os abdominais.
• Reabilitação trabalha core e adutores juntos; cirurgia (reparo da aponeurose, tenotomia do adutor longo) nos refratários.