Durante a dissecção do ramo púbico superior na via ilioinguinal, segundo Callaghan, deve-se lembrar que:
- Os ramos obturatórios ficam superficiais ao ramo e podem ser ligados sem consequência.
- As comunicações entre os sistemas ilíaco externo e obturatório são raras e dispensam uma busca ativa no ramo.
- Flexão e rotação interna do quadril tensionam o iliopsoas e facilitam a exposição do ramo.
- Uma anastomose ilíaco externa-obturatória costuma cruzar o ramo e, se for a única origem, é preservada.
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Conceito-chave
A coroa da morte
A artéria obturatória normalmente nasce da ilíaca interna e sai da pelve pelo forame obturado. É comum, porém, existir uma comunicação entre ela e o sistema da ilíaca externa, geralmente pela epigástrica inferior. Esse vaso cruza por cima do ramo púbico superior: é a corona mortis. Se cortado sem ser visto, o coto se retrai para dentro da pelve e sangra em profundidade.
A variação que muda a conduta
| Situação | Conduta |
|---|---|
| Comunicação acessória entre ilíaca externa e obturatória | identificar e controlar |
| Obturatória nascendo só da ilíaca externa | o vaso que cruza o ramo é a própria obturatória: preservar |
Ligar uma obturatória que só tem essa origem tiraria a irrigação do território obturatório.
O que fica por baixo
O nervo e os vasos obturatórios correm profundamente à margem do ramo superior. A bainha vascular é elevada do osso com dissecção romba para reconhecer essas estruturas antes de expor o ramo inteiro.
Para ampliar a exposição, o quadril fica em flexão e rotação externa, que relaxam o iliopsoas.
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