Menino com 15 anos de idade, apresentou fratura da coluna anterior do acetábulo após trauma, sendo tratado com redução aberta e osteossíntese. Dos acessos listados a seguir, assinale o mais indicado para essa cirurgia.
- Moore.
- Hardinge.
- Ilioinguinal.
- Estendida lateral.
- Kosher-Langenbeck.
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Conceito-chave
O raciocínio para escolher a via do acetábulo começa por uma regra de Letournel e Judet: cada uma das três vias padrão dá acesso direto a uma coluna e reduz a coluna oposta só de forma indireta. Então a primeira pergunta é qual coluna quebrou; a segunda, para que lado está o maior desvio.
A coluna anterior. No Rockwood and Green (10ª ed., cap. 51), ela é a metade anterior da asa do ilíaco, contínua pela borda pélvica até o ramo púbico superior, mais a metade anterior da superfície articular. Uma fratura dessa coluna está, portanto, na face interna da pelve, ao longo da borda pélvica e do ramo púbico. Para fixá-la, é preciso chegar por dentro da pelve, por cima e pela frente.
A ilioinguinal. É exatamente isso que ela faz. Em decúbito dorsal, a incisão vai de pouco atrás do tubérculo do glúteo médio, pela crista ilíaca, até a linha média acima da sínfise. O ilíaco é elevado da fossa ilíaca interna, o canal inguinal é aberto e a fáscia iliopectínea, que separa a lacuna muscular (iliopsoas e nervo femoral) da vascular (vasos ilíacos externos), é dividida. Surgem três janelas que expõem a face interna do inominado, da sacroilíaca à sínfise: fossa ilíaca interna, borda pélvica, ramo superior e parte da superfície quadrilátera. Ela não abre a articulação: a superfície articular é vista pelo traço da fratura. O capítulo a indica para parede e coluna anteriores, a maioria das anteriores com hemitransversa posterior e das ambas as colunas. Hoje muitos combinam a janela lateral com o STOPPA modificado, mas a lógica de acesso é a mesma.
E o fato de ser um adolescente de 15 anos? Não muda a via: o acetábulo de 15 anos já tem a anatomia das colunas, e a escolha continua guiada pelo tipo de fratura e pelo local do desvio.
| Via | Coluna que expõe |
|---|---|
| Kocher-Langenbeck | Posterior (parede, coluna, maioria das transversas e T com desvio posterior) |
| Ilioinguinal | Anterior (parede, coluna, ambas as colunas) |
| Iliofemoral estendida | As duas, mas rara, para associadas tardias |
No resumo de fraturas do acetábulo, a seção de vias de acesso mostra as três janelas da ilioinguinal.
Por que cada alternativa está certa ou errada? O comentário completo, alternativa por alternativa, está no site, junto com revisão espaçada e desempenho por tema.
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