Questões de ombro e cotovelo comentadas

Conceito-chave

O problema do lábio superior. O complexo bíceps-labral superior é a região do ombro com mais variantes anatômicas normais, e todas elas imitam lesão na artroscopia. O recesso sublabral é um sulco liso entre o lábio superior e a glenoide; o forame sublabral é um descolamento do lábio anterossuperior com a glenoide coberta de cartilagem por baixo; e o complexo de Buford combina ausência do lábio anterossuperior com um ligamento glenoumeral médio espesso, em cordão. Reinserir qualquer uma dessas variantes como se fosse lesão rígida o ombro e é um erro clássico de iniciante.

Como separar variante de lesão verdadeira. A variante tem bordas lisas, cartilagem articular íntegra por baixo do lábio e nenhuma reação inflamatória. A lesão SLAP verdadeira mostra sinais de trauma e de tentativa de reparo: bordas desfiadas, osso subcondral exposto no colo superior da glenoide, tecido de granulação na inserção do bíceps nas lesões mais antigas e, na lesão aguda, hemorragia, com sangue e imbibição do tecido na âncora do bíceps. É esse o achado que a questão pede: na fase aguda, hemorragia significa descolamento recente e traumático, não variante.

A instabilidade da âncora. Além do aspecto, testa-se a estabilidade. Com o artroscópio, traciona-se o bíceps com o probe: se a âncora se afasta mais de cerca de 5 mm da glenoide, há instabilidade bíceps-labral. O sinal do peel-back é o equivalente dinâmico: com o braço em abdução e rotação externa, a torção do bíceps descasca o lábio superior da borda da glenoide, mecanismo proposto para as lesões dos arremessadores.

A classificação de Snyder. O tipo I é o desgaste do lábio superior com âncora firme; o tipo II, o mais comum e o que costuma ser reparado, é o descolamento da âncora do bíceps; o tipo III é a alça de balde do lábio superior com bíceps íntegro; e o tipo IV é a alça de balde que se estende para dentro do tendão do bíceps. Maffet ampliou a classificação com os tipos V a VII, que associam a SLAP a lesões do lábio anterior e do ligamento glenoumeral médio, lembrando que ela raramente vem sozinha. No paciente mais velho, a tendência atual é tratar a SLAP tipo II com tenodese do bíceps em vez de reparo labral.

Na prova: na lesão SLAP aguda, o achado que indica instabilidade real da âncora do bíceps é a hemorragia; granulação indica lesão antiga, e deslocamento à tração só conta acima de cerca de 5 mm.

Conceito-chave

Na luxação anterior do ombro, a cabeça do úmero sai da glenoide (a "cavidade" da escápula onde ela se encaixa) e vai para a frente e para baixo. Nesse caminho, ela estica as estruturas que passam logo abaixo e à frente da articulação: o plexo braquial e os vasos axilares.

O nervo mais lesado é o nervo axilar. Ele nasce do fascículo posterior do plexo braquial, com fibras de C5 e C6, passa por baixo da articulação e contorna o colo do úmero por trás, através de uma passagem entre músculos chamada espaço quadrangular, para chegar ao deltoide. Nesse trajeto ele fica preso, sem folga. Quando a cabeça do úmero desce e vai para a frente, o nervo é esticado diretamente. A lesão é frequente, ainda mais em pacientes acima dos 50 anos, e quase sempre é uma neuropraxia, um "atordoamento" do nervo que se recupera em semanas a meses.

Examinar o axilar antes e depois da redução é obrigatório. Como testar a força do deltoide é impossível com o ombro luxado e doendo, o exame que funciona é a sensibilidade da parte lateral do ombro, sobre o deltoide, a região do "emblema militar".

O vaso lesado é a artéria axilar, o tronco principal que leva sangue para o braço. A lesão é rara, mas grave, e acontece mais em idosos, cujas artérias são endurecidas pela aterosclerose e não se esticam, principalmente em luxações antigas ou em manobras de redução feitas com força. Inchaço que cresce na axila, pulso do punho fraco ou ausente e mão pálida exigem avaliação vascular de urgência.

Conceito-chave

No ombro normal, o manguito rotador (quatro tendões que abraçam a cabeça do úmero) tem uma função que passa despercebida: ele segura a cabeça centrada na glenoide enquanto o deltoide levanta o braço. Quando o manguito rompe de forma grande e sem conserto, o deltoide puxa e a cabeça simplesmente sobe, em vez de girar. O paciente não consegue elevar o braço, a chamada pseudoparalisia.

A prótese reversa resolve isso invertendo as peças: a "bola" (glenosfera) é presa na escápula e o "copo" fica no úmero. Os princípios dessa prótese foram definidos por Grammont, e são dois:

Medializar o centro de rotação, trazendo-o para junto da glenoide, mais para dentro. Com o centro de giro mais longe do deltoide, o braço de alavanca do músculo aumenta, e ele passa a conseguir elevar o braço sozinho, sem o manguito. De quebra, a força que tenta soltar a peça da escápula diminui.

Abaixar o úmero, alongando o deltoide. Um músculo um pouco esticado gera mais força e recruta mais fibras, e essa tensão também mantém a prótese estável, já que não há manguito para centrá-la.

Esses princípios têm um preço. Com o úmero mais perto da escápula, a borda da peça umeral bate na borda inferior da escápula e vai desgastando o osso, o chamado *notching* escapular. Além disso, os rotadores externos que sobraram perdem alavanca, e a rotação externa fica limitada. Por isso, desenhos mais recentes lateralizam parcialmente os componentes, um refinamento posterior ao conceito original.

Conceito-chave

Uma artrose diferente das outras. A artrose primária do cotovelo é rara, cerca de 2% das artroses, e tem um perfil próprio: acomete homens de meia-idade, trabalhadores braçais, halterofilistas e atletas de arremesso, quase sempre no membro dominante. Diferente do joelho e do quadril, a cartilagem da articulação umeroulnar costuma ficar relativamente preservada por muito tempo; o que domina o quadro é a formação de osteófitos e de corpos livres.

Onde começa e como progride. O processo começa na articulação capitulorradial, por onde passa a maior parte da carga compressiva do cotovelo, cerca de 60% em extensão. Dali evolui para os osteófitos nas pontas do processo coronoide e do olécrano, que crescem para dentro das fossas coronoide e olecraniana e as preenchem. A radioulnar proximal e a umeroulnar são acometidas depois, como parte da progressão.

Por que o paciente se queixa como se queixa. A dor aparece nos extremos do movimento, quando os osteófitos batem nas fossas: dor na extensão terminal pelo olécrano e na flexão máxima pelo coronoide. O arco médio costuma ser indolor, e a perda de movimento é progressiva, principalmente da extensão. Corpos livres dão travamento, e os osteófitos mediais podem comprimir o nervo ulnar, que deve ser examinado sempre.

O tratamento segue essa lógica. Como o arco médio é preservado, o objetivo cirúrgico é tirar o que bloqueia, não trocar a articulação. A artroplastia de desbridamento remove osteófitos e corpos livres; na técnica de Outerbridge-Kashiwagi abre-se uma janela na fossa olecraniana que dá acesso aos compartimentos anterior e posterior pela mesma via, hoje também feita por artroscopia. A artroplastia total fica para a artrose inflamatória e para o paciente idoso de baixa demanda, porque o jovem trabalhador soltaria a prótese.

Na prova: artrose primária do cotovelo começa na capitulorradial, dá dor nos extremos com arco médio indolor e se trata com desbridamento (Outerbridge-Kashiwagi), não com prótese.

Conceito-chave

Quando o manguito rotador rompe por completo e não é reparado, a cabeça do úmero perde quem a segura centrada e vai subindo com o tempo. Ela passa a se apoiar num "teto" formado pelo acrômio, pelo processo coracoide e pelo ligamento coracoacromial, que liga um ao outro. Esse conjunto é o arco coracoacromial, e nesse estágio ele vira o último freio que impede a cabeça de escapar para cima.

Com os anos, a cabeça desgasta a articulação, num quadro chamado artropatia do manguito rotador. Na fase final, se o ligamento coracoacromial se rompe ou desgasta, não sobra mais nada para conter a cabeça. Ela escapa para cima e para a frente, a instabilidade (ou escape) anterossuperior: o paciente tenta elevar o braço e a cabeça do úmero salta para a frente, visível debaixo da pele, sem conseguir levantar o membro.

Essa sequência traz uma lição prática importante. No ombro com rotura do manguito grande e irreparável, não se deve ressecar o ligamento coracoacromial nem fazer uma acromioplastia extensa (retirar osso do acrômio para "abrir espaço"). Fazer isso remove o último freio e pode provocar o escape anterossuperior. Quando o escape já existe, o tratamento costuma ser a prótese reversa.

Os outros ligamentos da questão são estabilizadores da cápsula da articulação, com outras funções.

Conceito-chave

O Phalen do nervo ulnar. O teste de flexão do cotovelo é para o túnel cubital o que o teste de Phalen é para o túnel do carpo. O paciente mantém o cotovelo em flexão máxima, o punho em extensão e o ombro abduzido por cerca de 60 segundos; o teste é positivo quando aparecem parestesia e dor no território ulnar, no quarto e quinto dedos. Associado à percussão do nervo (Tinel) e à compressão direta sobre o túnel, aumenta a sensibilidade do exame.

O que a manobra faz com o túnel. O túnel cubital fica atrás do epicôndilo medial. Seu assoalho é a cápsula e o ligamento colateral medial, e seu teto é o ligamento epicôndilo-olecraniano, também chamado ligamento de Osborne ou retináculo do túnel cubital, contínuo com a aponeurose entre as duas cabeças do flexor ulnar do carpo e com a fáscia posterior do tríceps. Na flexão, o epicôndilo e o olécrano se afastam, esse teto fibroso se estira e achata o túnel: a área cai cerca de metade e a pressão dentro dele sobe várias vezes. Somado ao estiramento do próprio nervo, que se alonga alguns milímetros na flexão, isso reproduz os sintomas.

Os cinco pontos de compressão do ulnar. De proximal para distal: a arcada de Struthers, uma faixa fascial cerca de 8 cm acima do epicôndilo, que não deve ser confundida com o ligamento de Struthers do processo supracondilar, este ponto de compressão do nervo mediano; o septo intermuscular medial; o epicôndilo medial; o ligamento de Osborne; e a aponeurose profunda do flexor ulnar do carpo, na saída do túnel. Na cirurgia, todos precisam ser verificados, e esquecer o septo é causa clássica de falha da transposição.

Tratamento em uma linha. Casos leves melhoram evitando flexão prolongada, inclusive com órtese noturna em extensão. Na falha ou com déficit motor, a descompressão in situ é a primeira escolha na maioria; a transposição anterior (subcutânea, intramuscular ou submuscular) entra quando o nervo subluxa sobre o epicôndilo ou na recidiva.

Na prova: a flexão máxima do cotovelo com o punho estendido tensiona o teto do túnel cubital: ligamento epicôndilo-olecraniano (Osborne) e aponeurose posterior. Arcada de Frohse é do interósseo posterior.

Conceito-chave

O que é a capsulite adesiva. É a inflamação seguida de fibrose da cápsula glenoumeral, com espessamento do intervalo rotador e do ligamento coracoumeral e perda da prega axilar. O resultado é a perda global do movimento, ativo e passivo, com a rotação externa como a mais atingida. É mais comum em mulheres de 40 a 60 anos e tem forte associação com diabetes e com doenças da tireoide; no diabético, é mais frequente, mais bilateral e mais resistente ao tratamento.

A evolução natural. Classicamente passa por três fases: a dolorosa (congelante), com dor noturna e perda progressiva do movimento; a rígida (congelada), com menos dor e o ombro travado; e a de descongelamento, com recuperação lenta do movimento ao longo de meses. A maioria melhora com tempo, analgesia, infiltração intra-articular de corticoide na fase dolorosa e fisioterapia, mas uma parte fica com rigidez residual e vai para procedimento.

A manipulação sob anestesia e a sua sequência. Quando se manipula, a ordem segue o risco. Começa-se por flexão e extensão, depois abdução e adução e só por último as rotações externa e interna, que são as manobras de maior torque sobre a diáfise do úmero e as que mais produzem fratura espiral, sobretudo no osso osteopênico. O cirurgião segura o braço perto da axila, nunca pelo punho ou pelo cotovelo, para encurtar o braço de alavanca, e usa força progressiva e sustentada, sentindo a cápsula ceder.

Riscos e alternativas. As complicações conhecidas são fratura do úmero, luxação, lesão do manguito, do lábio e do plexo braquial. Por isso muitos serviços preferem a liberação capsular artroscópica, que corta o intervalo rotador e a cápsula sob visão, com menos força; em qualquer caso, a fisioterapia começa no mesmo dia, porque o ganho se perde em poucos dias sem movimento.

Na prova: sequência da manipulação: flexão/extensão, abdução/adução e, por último, rotações, sempre segurando o braço junto à axila.

Conceito-chave

O depósito e quem ele acomete. A tendinite calcária é o depósito de cristais de hidroxiapatita dentro do tendão do manguito rotador, sem relação com degeneração ou com idade avançada. O tendão mais acometido é o supraespinal, em cerca de 80% dos casos, tipicamente a 1,5 a 2 cm da sua inserção, seguido de longe pelo infraespinal e pelo subescapular. Predomina em mulheres de 30 a 50 anos, é unilateral na maioria (o acometimento bilateral aparece em uma parcela menor, cerca de 10 a 20%) e tem associação com diabetes e com doenças da tireoide.

As fases de Uhthoff. A doença é um ciclo que, na maioria, se resolve sozinho. Na fase formativa, o depósito é denso, bem delimitado e homogêneo na radiografia, com dor crônica moderada. Pode seguir-se uma fase de repouso, sem sintomas. Na fase reabsortiva, o depósito vira uma pasta com aspecto de creme dental, fica mal delimitado e nebuloso na radiografia, e a reação inflamatória com aumento da pressão dentro do tendão produz a dor mais intensa da patologia do ombro, aguda e incapacitante, que imita artrite séptica. Depois o tendão se remodela.

O paradoxo que cai na prova. A fase mais dolorosa é a de resolução: o corpo está absorvendo o cálcio. Por isso o tratamento é sintomático, e os procedimentos funcionam melhor justamente aí, quando o depósito está mole: a barbotagem (punção e lavagem guiada por ultrassom) aspira o material, e as ondas de choque ajudam a fragmentar depósitos formativos.

Quando operar. A cirurgia artroscópica fica para a dor persistente após seis meses a um ano de tratamento conservador bem feito. Remove-se o depósito com uma incisão longitudinal no tendão; não é preciso retirar todo o cálcio para aliviar a dor, e a acromioplastia associada não mostrou benefício consistente.

Na prova: tendinite calcária é supraespinal, mulher de 30 a 50 anos, unilateral; a fase reabsortiva é a mais dolorosa e a de melhor resposta à barbotagem.

Conceito-chave

O que a cirurgia faz. Na cirurgia de Latarjet, o processo coracoide é osteotomizado na sua base e transferido, com o tendão conjunto (cabeça curta do bíceps e coracobraquial) ainda inserido, para a borda anteroinferior da glenoide, onde é fixado com dois parafusos. O enxerto passa por uma divisão horizontal do subescapular. A indicação clássica é a instabilidade anterior recidivante com perda óssea da glenoide significativa, lesão de Hill-Sachs que engata, atleta de contato ou falha de reparo artroscópico.

O efeito triplo. A estabilidade vem de três mecanismos: o efeito ósseo, que aumenta a superfície anteroinferior da glenoide; o efeito de rede (sling effect), em que o tendão conjunto transferido cruza a frente da articulação e segura a porção inferior do subescapular e a cápsula quando o braço está em abdução e rotação externa, a posição de luxação; e o efeito de reparo capsular, quando a cápsula é suturada ao ligamento coracoacromial remanescente.

Por que o musculocutâneo é o nervo em risco. O nervo musculocutâneo entra no músculo coracobraquial em média cerca de 5 cm abaixo da ponta do coracoide, às vezes bem mais perto. Ou seja, ele vem preso ao bloco que está sendo mobilizado. A tração do tendão conjunto e os afastadores colocados medialmente estiram o nervo, e a neuropraxia do musculocutâneo, com perda de flexão do cotovelo e hipoestesia na face lateral do antebraço, é a lesão nervosa mais associada à cirurgia. Manter o braço em rotação externa e evitar afastadores mediais reduzem o risco.

Os outros nervos a lembrar. O axilar passa logo abaixo do subescapular e é ameaçado na divisão do músculo e na dissecção inferior. O supraescapular corre pelo colo posterior da glenoide e pode ser atingido por parafusos longos demais. A maioria das lesões é neuropraxia transitória.

Na prova: na Latarjet o nervo em risco é o musculocutâneo, que entra no coracobraquial poucos centímetros abaixo do coracoide; axilar e supraescapular vêm depois.

Conceito-chave

O que é e por que o cotovelo é tão sensível. Ossificação heterotópica é a formação de osso lamelar maduro fora do esqueleto, nas partes moles ao redor da articulação. O cotovelo é uma das articulações mais propensas a ela e das que mais sofrem com ela, porque poucos milímetros de osso na cápsula já bloqueiam flexão, extensão ou pronossupinação. Os fatores de risco clássicos são a fratura-luxação, o trauma craniencefálico associado, as queimaduras extensas, a cirurgia com dissecção ampla e a imobilização prolongada.

A topografia depende da causa. Depois de trauma, o osso heterotópico se forma tipicamente na região posterolateral, na cápsula posterior e em torno do compartimento lateral, e limita sobretudo a extensão. Depois de queimadura, ele aparece caracteristicamente na região posteromedial, junto ao trajeto do nervo ulnar. Essa vizinhança explica por que a neuropatia ulnar por englobamento é frequente no queimado e por que a transposição do nervo costuma ser feita no mesmo tempo da ressecção.

Quando e como ressecar. A indicação é a perda funcional de movimento, em geral um arco inferior a cerca de 100 graus, que é o arco funcional do cotovelo (de 30 a 130 de flexão e 50 de pronação e supinação). Esperava-se a maturação completa do osso, com radiografia estável e cintilografia com captação em queda, por 6 a 12 meses; hoje muitos autores ressecam mais cedo, assim que o osso está bem demarcado, porque a rigidez prolongada também cobra seu preço. A ressecção é feita pela via que dá acesso à ossificação e ao nervo em risco.

Profilaxia. Nos pacientes de alto risco, usa-se indometacina por algumas semanas ou radioterapia em dose única, aplicada pouco antes ou logo depois da cirurgia. Ambas reduzem a recidiva após ressecção, ao custo de efeitos gastrointestinais e, no caso da indometacina, de possível prejuízo à consolidação de fraturas.

Na prova: ossificação heterotópica pós-traumática é posterolateral; pós-queimadura é posteromedial, junto ao nervo ulnar.

Conceito-chave

A sequência clássica descreve a perda progressiva das contenções do cotovelo. Numa queda sobre a mão, carga axial, valgo e rotação posterolateral do antebraço podem produzir uma lesão em anel. No modelo de O'Driscoll, também conhecido nas provas como círculo de Horii, a falha começa no complexo colateral lateral, atravessa a cápsula e chega ao colateral medial.

O lado lateral controla varo e rotação posterolateral. Quando ele cede, rádio e ulna podem girar juntos em relação ao úmero. A progressão capsular amplia a perda de contenção; a chegada ao lado medial representa uma etapa mais extensa do modelo. O medial pode permanecer íntegro em algumas luxações, portanto “é o último” não significa “rompe obrigatoriamente em toda luxação”.

Essa lógica tem consequência no tratamento: um cotovelo reduzido não precisa automaticamente de reparo de todos os ligamentos. Primeiro se confirma congruência e estabilidade. Quando há indicação cirúrgica, o capítulo começa pelo reparo lateral e só avança para o medial se a articulação continuar instável.

O modelo clássico tem limites. O resumo também apresenta estudos de imagem e vídeo com lesões mediais predominantes e lateral preservado em alguns casos, sugerindo início medial em determinados traumas. Isso impede ensinar a sequência como uma lei universal. Nesta questão, entretanto, a sequência pedida é a descrição clássica da luxação posterolateral.

Na Biblioteca, leia “Mecanismo: de lateral para medial” e seu parágrafo de ressalva. A leitura ajuda a guardar tanto a ordem cobrada quanto o motivo de nem todo padrão de lesão observado na clínica obedecer ao mesmo roteiro.

Conceito-chave

A manobra. No teste de Yocum, o paciente coloca a mão sobre o ombro oposto e eleva ativamente o cotovelo, sem levantar o ombro. A dor sugere impacto subacromial. A posição de adução horizontal com elevação ativa aproxima o tubérculo maior e o manguito do arco coracoacromial, e como o movimento é feito pelo próprio paciente, o manguito se contrai durante o teste.

A bateria do impacto. O Neer é passivo: o examinador estabiliza a escápula e eleva o braço em rotação interna; a dor aparece entre 90 e 130 graus. O Hawkins-Kennedy posiciona ombro e cotovelo a 90 graus e força a rotação interna passiva, levando o tubérculo maior para baixo do ligamento coracoacromial. O Yocum é a versão ativa. Todos são sensíveis e pouco específicos: doem também na rotura do manguito, na artrose acromioclavicular e na capsulite.

Testes que as bancas misturam com esses. Para o bíceps, o Speed (flexão anterior resistida com cotovelo estendido e antebraço supinado) e o Yergason (supinação resistida com cotovelo a 90 graus). Para a lesão SLAP, o O'Brien (flexão de 90 graus, adução de 10 a 15 graus, resistência com o polegar para baixo que dói e alivia com a palma para cima). Para a acromioclavicular, o cross-body, adução horizontal passiva máxima. Para a força do manguito, o Jobe (supraespinal), a rotação externa resistida (infraespinal e redondo menor) e o lift-off e o belly-press (subescapular).

Como usar. Nenhum teste isolado fecha diagnóstico. A combinação de vários testes positivos com a história clínica e a força do manguito aumenta muito a probabilidade de uma lesão específica, e a infiltração subacromial com anestésico (teste de Neer) ajuda a confirmar a origem da dor.

Na prova: Yocum é mão no ombro oposto e elevação ativa do cotovelo; Neer é passivo, Hawkins é rotação interna forçada a 90 graus.

Conceito-chave

Não é inflamação. A epicondilite lateral, o cotovelo do tenista, tem um nome enganoso. A histologia descrita por Nirschl mostra hiperplasia angiofibroblástica: fibroblastos em excesso, vasos neoformados imaturos, colágeno desorganizado e degeneração mucoide, com ausência de células inflamatórias. É uma falha crônica de cicatrização por microtraumas repetidos, por isso o termo mais correto é tendinose.

Onde está a lesão. O tendão acometido é o extensor radial curto do carpo, na sua origem no epicôndilo lateral, logo abaixo do extensor radial longo; o extensor comum dos dedos participa em parte dos casos. A doença aparece entre 35 e 50 anos, no membro dominante, em quem faz movimentos repetidos de preensão e extensão do punho, mais em trabalhadores do que em tenistas.

Clínica e diagnóstico diferencial. Há dor sobre o epicôndilo lateral e 1 a 2 cm distal a ele, piora com extensão resistida do punho (teste de Cozen), com extensão resistida do terceiro dedo, que tensiona o radial curto (teste de Maudsley), e com o estiramento passivo dos extensores (teste de Mill). O diagnóstico é clínico. O diferencial mais importante é a síndrome do túnel radial, compressão do interósseo posterior na arcada de Frohse, com dor cerca de 4 cm distal ao epicôndilo e piora com supinação resistida; as duas podem coexistir.

O tratamento decorre da histologia. Como não há inflamação, o anti-inflamatório só alivia sintomas. O corticoide infiltrado melhora a curto prazo, mas os estudos mostram resultados piores em um ano do que a conduta expectante, porque inibe a cicatrização já deficiente. O que funciona é modificar a atividade, usar órtese de contrapressão e fazer exercício excêntrico. Cerca de 80 a 90% resolvem em um ano; a cirurgia, com ressecção do tecido angiofibroblástico do radial curto, fica para os refratários após 6 a 12 meses.

Na prova: epicondilite lateral é hiperplasia angiofibroblástica do extensor radial curto do carpo, sem células inflamatórias; corticoide piora o resultado a médio prazo.

Conceito-chave

Como se faz o Neer. O teste de Neer é passivo. O examinador fica atrás do paciente, estabiliza a escápula com uma das mãos, impedindo que ela báscule, e com a outra eleva o braço em rotação interna até o máximo. A dor, geralmente entre 90 e 130 graus, indica impacto: o tubérculo maior, o supraespinal e a bursa são comprimidos contra a face anteroinferior do acrômio e o ligamento coracoacromial. Sem estabilizar a escápula, o paciente compensa com a báscula e o teste perde sensibilidade.

O teste de infiltração de Neer. Para confirmar que a dor vem do espaço subacromial, injeta-se anestésico na bursa subacromial e repete-se a manobra. Se a dor some, a origem é subacromial. Se persiste, pense em outra causa, como a acromioclavicular ou a glenoumeral.

Ativo, passivo ou resistido. A diferença entre os testes que a banca mistura está no tipo de movimento. Neer e Hawkins-Kennedy são passivos. O Yocum é ativo: mão no ombro oposto e elevação do cotovelo. O Speed é resistido: flexão anterior contra resistência com cotovelo estendido e antebraço supinado, para a cabeça longa do bíceps. O O'Brien é ativo contra resistência, em duas posições do antebraço, para lesão SLAP e acromioclavicular. O Jobe (lata vazia) e a rotação externa resistida testam a força do manguito.

O limite dos testes de impacto. São sensíveis e pouco específicos: dor ao Neer aparece também na rotura do manguito, na capsulite adesiva e na artrose acromioclavicular. O valor diagnóstico cresce quando se combinam os testes com a história (idade, esforço acima da cabeça, dor noturna) e com a avaliação de força.

Na prova: o teste passivo de avaliação do manguito e do impacto é o de Neer: escápula estabilizada e elevação passiva do braço em rotação interna.

Conceito-chave

A estabilidade depende do encaixe ósseo e das partes moles. O resumo organiza as contenções estáticas em dois grupos. Entre os primários estão o processo coronoide e os ligamentos colaterais medial e lateral. Entre os secundários, a cápsula, a articulação radiocapitelar e as origens comuns dos flexores e extensores.

Essa divisão expressa hierarquia funcional, não uma separação entre estruturas úteis e inúteis. O coronoide participa da contenção contra varo e cargas axiais e rotatórias. O colateral medial, sobretudo seu feixe anterior, é fundamental contra o valgo; o complexo lateral controla varo e rotação posterolateral. A cabeça do rádio resiste secundariamente ao valgo e ganha importância quando outra contenção está lesada.

A tróclea faz parte do encaixe ulnoumeral e não deve ser ensinada como irrelevante. O ponto da alternativa é que, na lista usada pelo resumo, o componente ósseo nominalmente destacado entre os três primários é o coronoide. O único par de alternativas formado por dois integrantes dessa lista é coronoide e colateral lateral.

As estruturas secundárias podem se tornar decisivas em uma combinação de lesões. É por isso que retirar a cabeça radial sem repor seu apoio pode ser problemático quando os ligamentos ou outras contenções também falharam. Classificar como secundário não autoriza desprezar o elemento na decisão clínica.

Leia “Quem segura o cotovelo” na Biblioteca, incluindo os parágrafos sobre as direções de força. Associar cada estrutura a valgo, varo e rotação ajuda a usar a classificação em outras questões e na interpretação das fraturas-luxações.

Conceito-chave

A luxação que passa despercebida. A luxação posterior do ombro é rara, cerca de 2 a 4% das luxações, e é a mais perdida da ortopedia. Os mecanismos típicos são a crise convulsiva, o choque elétrico e a queda com o braço em adução e rotação interna. O paciente chega com o ombro travado em rotação interna, sem conseguir rodar externamente, com o processo coracoide proeminente e o ombro achatado na frente. No AP simples a cabeça pode parecer quase normal (o sinal da "lâmpada" e a perda da sobreposição com a glenoide são pistas discretas); o diagnóstico se fecha no perfil axilar ou na tomografia.

O que é a Hill-Sachs reversa. Na luxação posterior, a face anteromedial da cabeça do úmero bate contra a borda posterior da glenoide e afunda, formando a lesão de Hill-Sachs reversa, também chamada lesão de McLaughlin. Quanto maior o defeito, mais facilmente a cabeça volta a engatar na glenoide e luxa de novo, sobretudo em rotação interna.

A conduta pelo tamanho do defeito. Com menos de cerca de 20 a 25% da superfície articular, reduz-se e imobiliza-se em rotação externa, ou faz-se reparo capsular posterior quando há instabilidade. Entre 25 e 50%, preenche-se o defeito com a transferência do subescapular: na técnica de McLaughlin o tendão é levado para dentro da lesão; na modificação de Neer, transfere-se o subescapular junto com o tubérculo menor osteotomizado, que dá fixação óssea mais firme. O princípio é o mesmo do remplissage da instabilidade anterior: o defeito deixa de ser articular e para de engatar. Acima de 50%, ou com cartilagem inviável e luxação antiga, entram o enxerto osteocondral (aloenxerto de cabeça femoral) e a artroplastia.

Onde as alternativas se encaixam. A Latarjet trata a perda óssea da glenoide na instabilidade anterior; o reparo capsular posterior sozinho não resolve um defeito de 25% na cabeça; e a hemiartroplastia fica para os defeitos maiores ou para a cabeça destruída.

Na prova: Hill-Sachs reversa de 25 a 50%: transferência do subescapular (McLaughlin, ou Neer com o tubérculo menor); acima de 50%, enxerto ou prótese.

Conceito-chave

Na luxação anterior do ombro, duas lesões costumam acontecer ao mesmo tempo. Na frente, o lábio da glenoide (o anel de cartilagem que aprofunda a cavidade) se solta: é a lesão de Bankart. Atrás, a cabeça do úmero, ao bater na borda da glenoide, ganha um afundamento: é a lesão de Hill-Sachs.

Se o Hill-Sachs é grande e está numa posição desfavorável, ele engata na borda da glenoide quando o paciente abre e roda o braço para fora, como ao arremessar. A cabeça "cai" no buraco e luxa de novo, mesmo com o lábio reparado. Para saber se isso vai acontecer, usa-se o conceito de glenoid track: mede-se a faixa da cabeça umeral que fica em contato com a glenoide durante o movimento. Se o Hill-Sachs fica dentro dessa faixa (*on-track*), ele não engata; se passa dela (*off-track*), engata.

O remplissage, palavra francesa que significa "preenchimento", é a cirurgia que resolve o Hill-Sachs que engata. O cirurgião coloca âncoras dentro do afundamento e prende ali o tendão do infraespinhal junto com a cápsula de trás. É uma tenodese: fixar um tendão ao osso. O buraco passa a ficar "fora" da articulação, preenchido por tecido, e não engata mais. O procedimento é feito junto com o reparo de Bankart, quando a perda de osso da glenoide é pequena.

O custo é uma perda de alguns graus de rotação externa, em geral bem tolerada. Quando a glenoide perdeu muito osso, a escolha passa a ser uma cirurgia óssea, como o Latarjet, que transfere o processo coracoide para a frente da glenoide.

Conceito-chave

Dois ângulos diferentes na mesma ótica. Toda ótica artroscópica é descrita por dois números, e a questão cobra justamente a confusão entre eles. O ângulo de inclinação da lente, 0, 30, 45 ou 70 graus, diz para onde a ótica olha em relação ao eixo do artroscópio. O campo de visão é a abertura do cone que a lente enxerga de uma vez, e depende principalmente do calibre da ótica.

Calibre e campo. Óticas mais grossas enxergam um campo maior. As de 4,0 mm, padrão para ombro e joelho, têm campo de visão em torno de 115 graus. As de 2,7 mm, usadas em articulações pequenas como punho, cotovelo e tornozelo, ou no ombro de criança, ficam em torno de 90 graus. As mais finas, de 1,9 mm, têm campo ainda menor. Ao descer de calibre, ganha-se acesso a espaços apertados e perde-se campo, luz e fluxo de soro.

A rotação multiplica o que se vê. Com uma ótica de 30 graus, girar o artroscópio em torno do próprio eixo faz o cone de visão varrer um círculo muito maior do que o campo fixo da lente, o que permite inspecionar quase toda a articulação por um mesmo portal. A ótica de 70 graus é reservada para olhar recessos periféricos ou "por cima" de estruturas, como o sulco do bíceps ou o recesso axilar, e exige mais treino porque a orientação espacial é menos intuitiva.

Por que isso importa no ombro. O portal posterior padrão com ótica de 4,0 mm e 30 graus mostra a glenoide, o lábio, o bíceps, o intervalo rotador e a face articular do manguito. Trocar para o portal anterior ou lateral e usar a ótica de 70 graus ajuda a ver a borda anterior da glenoide e a face bursal do manguito sem criar portais extras.

Na prova: campo de visão: ótica de 2,7 mm, cerca de 90 graus; de 4,0 mm, cerca de 115 graus. Não confunda com o ângulo de inclinação da lente (30 e 70 graus).

Conceito-chave

O lateral insuficiente deixa o antebraço vulnerável à rotação posterolateral. O complexo colateral lateral, especialmente seu componente ulnar lateral, ajuda a manter rádio e ulna relacionados ao úmero. Quando essa contenção falha, rádio e ulna podem girar juntos em supinação, com subluxação posterior da cabeça radial em relação ao capítulo.

A pronação oferece compensação parcial: tensiona estruturas mediais e extensores e favorece o fechamento do lado lateral, segundo a explicação do resumo. A supinação reproduz o sentido da instabilidade e tende a desestabilizar. É uma proteção posicional e dinâmica; não equivale a afirmar que o ligamento cicatrizou ou que qualquer cotovelo instável fica seguro apenas ao pronar.

A regra aparece no teste após reduzir, no posicionamento da tala, no reparo ligamentar e na reabilitação. Com medial íntegro e lateral a proteger, o protocolo favorece o antebraço pronado e limita a rotação a posições com o cotovelo a 90 graus ou mais. Se o lateral está competente e o medial é o lado lesado, a posição pode mudar para supinação; com ambos lesados, para neutro. Assim, não existe uma rotação universal que proteja todas as lesões.

A flexão também costuma ajudar a manter a redução, mas a questão procura a rotação que compensa especificamente a deficiência lateral. Na Biblioteca, leia “A pronação protege o lado lateral” e compare com o parágrafo final de reabilitação da luxação simples. O contraste entre lateral e medial é o que permite aplicar a regra corretamente.

Conceito-chave

Uma doença ligada ao metabolismo. A capsulite adesiva é a fibrose da cápsula glenoumeral com perda global do movimento, ativo e passivo, principalmente da rotação externa. Na população geral acomete cerca de 2 a 5% das pessoas; entre os diabéticos a frequência sobe muito, chegando a cerca de 1 em cada 5, com as maiores taxas no diabetes tipo 1.

Por que o diabetes piora tanto. No diabético, os produtos finais de glicação avançada criam ligações cruzadas anômalas entre as fibras de colágeno da cápsula, que fica mais rígida e menos capaz de remodelar. Na prática, isso significa acometimento bilateral mais frequente, evolução mais longa, maior rigidez residual e pior resposta tanto ao tratamento conservador quanto à manipulação sob anestesia e à liberação artroscópica. Por isso o diabetes tipo 1 é o fator de pior prognóstico, e é também o que tem mais risco de recidiva e de necessidade de novos procedimentos.

As outras associações. Hipotireoidismo e hipertireoidismo, doença de Dupuytren (com quem a capsulite compartilha a biologia fibroproliferativa, com miofibroblastos), doença de Parkinson, dislipidemia, doenças cardiovasculares, imobilização prolongada e cirurgia ou trauma recentes do ombro. Algumas associações aumentam a chance de ter a doença sem necessariamente piorar o prognóstico tanto quanto o diabetes.

O que isso muda no consultório. Todo paciente com capsulite deve ser rastreado para diabetes e disfunção tireoidiana. A expectativa comunicada ao paciente muda: no não diabético, a maioria melhora em um a três anos passando pelas fases dolorosa, rígida e de descongelamento; no diabético tipo 1, a evolução é mais lenta, e a infiltração de corticoide deve considerar o aumento transitório da glicemia.

Na prova: capsulite adesiva com diabetes tipo 1 tem o pior prognóstico: mais bilateral, mais rígida e mais refratária.

Conceito-chave

O tendão normal é escuro. Tendões são feitos de colágeno denso, organizado e pobre em água livre. Por isso, na ressonância, o tendão extensor comum normal aparece hipointenso, escuro, em todas as sequências, como uma faixa fina e bem definida saindo do epicôndilo lateral.

O que a tendinose faz com o sinal. A epicondilite lateral é uma tendinose: degeneração com hiperplasia angiofibroblástica e degeneração mucoide no extensor radial curto do carpo, sem inflamação. Esse tecido de reparo imaturo tem mais água e mais mucopolissacarídeos que o tendão normal, e o resultado é o aumento de sinal em T1 e em T2, com espessamento do tendão. Na prática, o sinal em T1 fica intermediário e o de T2, claramente alto.

Como separar degeneração de líquido. O raciocínio é útil para toda a musculoesquelética. Líquido e edema puro (bursite, paratendinite, derrame, ruptura aguda com hematoma) dão hipersinal em T2 e hipossinal em T1. A degeneração mucoide, por ter material proteico e não só água, eleva o sinal nas duas sequências. Por isso, o hipersinal em T1 fala a favor de tendinose crônica.

O que mais procurar no exame. Nos casos avançados aparecem descontinuidade parcial ou completa das fibras, edema ósseo no epicôndilo e, principalmente, lesão do complexo colateral lateral logo abaixo do tendão. Esse último achado muda a cirurgia: além de desbridar o tendão doente, é preciso reparar o ligamento, sob risco de deixar instabilidade rotatória posterolateral. Lembre também que a ressonância não é necessária para o diagnóstico, que é clínico; ela serve para os casos refratários, para planejar cirurgia e para excluir outras causas.

Na prova: epicondilite lateral na ressonância: tendão espessado com hipersinal em T1 e T2 (degeneração mucoide); hipersinal só em T2 é líquido.

Conceito-chave

O estresse em valgo abre o lado medial do cotovelo. A contenção ligamentar principal nessa direção é o colateral medial, em especial seu feixe anterior. Ele liga a face anteroinferior do epicôndilo medial ao tubérculo sublime da ulna e é o estabilizador-chave contra esse esforço na organização apresentada pelo resumo.

A cabeça do rádio também ajuda contra valgo, mas como estabilizadora secundária. Essa reserva óssea ganha importância quando a contenção medial foi lesionada. O complexo lateral tem outra função predominante: resistir a varo e à rotação posterolateral. Já a cápsula integra o grupo secundário e não substitui o papel do medial no estresse descrito.

A distinção tem consequência prática. Uma fratura da cabeça radial com colateral medial roto não deve ser pensada como simples fragmento a retirar: remover o apoio ósseo secundário justamente quando o primário falhou pode agravar a instabilidade. A necessidade de preservar ou reconstruir esse apoio depende do conjunto de lesões.

O enunciado fixa o cotovelo a 90 graus e pergunta pela estrutura mais importante; o resumo sustenta a hierarquia do colateral medial, sem que seja necessário inventar percentuais de resistência ou arcos exatos que não foram apresentados. Leia “O lado medial” e os dois níveis de estabilizadores em “Quem segura o cotovelo”, na Biblioteca. Use a direção da força para distinguir o medial do lateral, e a hierarquia para distingui-lo da cabeça radial.

Conceito-chave

Estático e dinâmico. A glenoumeral troca estabilidade por mobilidade: a cabeça é grande e a glenoide, rasa. Quem a mantém centrada são os estabilizadores estáticos (osso, lábio, cápsula e ligamentos, pressão negativa intra-articular) e os dinâmicos (manguito rotador, cabeça longa do bíceps e músculos escapulotorácicos). Entre os estáticos, o mais importante é o ligamento glenoumeral inferior.

Por que o inferior. O complexo glenoumeral inferior é uma rede em forma de rede de dormir, com uma banda anterior, uma banda posterior e o recesso axilar entre elas. Com o braço em abdução de 90 graus e rotação externa, a banda anterior se estica por baixo da cabeça e é o restritor primário à translação anterior e inferior. Essa é a posição de apreensão e a posição em que o ombro luxa. Quando a banda anterior se desprende da glenoide junto com o lábio, forma-se a lesão de Bankart; quando se desprende do úmero, a lesão HAGL.

Os outros ligamentos, cada um em sua posição. O glenoumeral superior, com o coracoumeral, restringe a translação inferior com o braço ao lado do corpo; sua insuficiência dá o sinal do sulco. O coracoumeral também limita a rotação externa em adução e é a estrutura contraída na capsulite adesiva, no intervalo rotador. O glenoumeral médio restringe a translação anterior em abdução intermediária, de 45 a 60 graus; é variável e pode estar ausente ou em forma de cordão (complexo de Buford).

Onde isso vira conduta. O reparo de Bankart reinsere na glenoide o lábio com a banda anterior do glenoumeral inferior e retensiona a cápsula. Quando há perda óssea significativa da glenoide ou Hill-Sachs que engata, a estabilidade ligamentar sozinha não basta, e entram os procedimentos ósseos, como a Latarjet.

Na prova: o principal estabilizador estático da glenoumeral é o ligamento glenoumeral inferior (banda anterior), que age em abdução e rotação externa.

Conceito-chave

A lesão. A ruptura do bíceps distal é típica de homens de 40 a 60 anos, no membro dominante, por uma contração excêntrica súbita: o cotovelo em flexão é forçado para a extensão contra carga. O paciente sente um estalo na fossa antecubital, aparece equimose e o ventre do bíceps sobe (deformidade de Popeye reversa). Tabagismo e uso de anabolizantes aumentam o risco. A perda funcional mais importante é de supinação, cerca de 40 a 50% da força, e de flexão, cerca de 30%.

O teste do gancho. Descrito por O'Driscoll, é o exame clínico mais confiável para a ruptura completa. Com o cotovelo a 90 graus e o paciente fazendo flexão e supinação ativas, o examinador introduz o indicador pela face lateral da fossa antecubital e tenta enganchar o tendão de lateral para medial. Com o tendão íntegro, o dedo passa por baixo de uma corda tensa; com o tendão roto, não há o que enganchar.

Por que pela face lateral e com contração ativa. O lacertus fibrosus, a aponeurose bicipital, costuma ficar íntegro em parte das rupturas e é palpável pelo lado medial como uma faixa tensa: palpar por ali gera falso-negativo. E o tendão só vira uma corda palpável quando está sob contração ativa; na flexão passiva, ele fica frouxo mesmo íntegro.

Tratamento. No paciente ativo, a reinserção anatômica na tuberosidade do rádio deve ser feita cedo, em geral nas primeiras duas a três semanas, antes da retração. Pode ser por uma incisão anterior, com botão cortical, âncoras ou parafuso de interferência, sob risco de lesão do nervo cutâneo lateral do antebraço, ou por duas incisões, com risco de ossificação heterotópica e sinostose radioulnar. Nas lesões crônicas retraídas, reconstrói-se com enxerto.

Na prova: teste do gancho: dedo pela face lateral da fossa antecubital, com flexão e supinação ativas; pela face medial, o lacertus engana.

Conceito-chave

Para que serve o ISIS. O Instability Severity Index Score, de Balg e Boileau, foi criado para responder a uma pergunta de consultório: este paciente com instabilidade anterior recidivante pode ser tratado com reparo de Bankart artroscópico, ou o risco de recidiva é alto demais e ele precisa de um procedimento ósseo como a Latarjet?

Os seis itens, em 10 pontos. Idade no momento da cirurgia de até 20 anos (2 pontos); prática esportiva competitiva (2 pontos); esporte de contato ou com o braço forçado acima da cabeça (1 ponto); hiperfrouxidão do ombro, com rotação externa acima de 85 graus ou hiperabdução (1 ponto); lesão de Hill-Sachs visível na radiografia AP em rotação externa (2 pontos); e perda do contorno esclerótico inferior da glenoide no AP (2 pontos). Repare que sexo não entra e que a idade é a da cirurgia, não a do primeiro episódio: são os distratores clássicos.

Como ler o resultado. Acima de 6 pontos, a recidiva após Bankart artroscópico chegou a cerca de 70% na série original, e a indicação passa a ser a Latarjet. Até 6 pontos, o reparo artroscópico é razoável, com recidiva baixa. Os dois itens ósseos somam 4 dos 10 pontos, mostrando o peso da perda óssea no prognóstico.

Onde o ISIS falha e o que veio depois. O escore usa só radiografias e subestima perdas ósseas moderadas. Hoje ele é complementado pela tomografia, que mede a perda da glenoide (acima de cerca de 20 a 25% indica procedimento ósseo) e pelo conceito de glenoid track, que avalia se a Hill-Sachs sai da faixa de contato da glenoide e engata. Os dois caminhos levam ao mesmo princípio: quanto mais perda óssea, menos o tecido mole resolve sozinho.

Na prova: o ISIS inclui esporte de contato e idade no ato da cirurgia; não inclui sexo nem idade no primeiro episódio. Acima de 6 pontos, Latarjet.