Ao liberar um cotovelo rígido pela via medial "over-the-top", que benefício essa via oferece?
- Expor, proteger e transpor o nervo ulnar
- Retirar ossificação heterotópica dos lados medial e lateral pela mesma via
- Dar bom acesso à cabeça do rádio
- Dar acesso ao nervo radial
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Conceito-chave
Qual via para qual cotovelo. A liberação do cotovelo rígido é progressiva: o cirurgião amplia a exposição até tirar a fibrose de quase todos os lados da articulação (Green, cap. 24, p. 1012). A via depende do caso. Uma contratura simples em flexão depois de fratura da cabeça do rádio costuma se resolver pela via lateral; nos casos mais complexos, em que o nervo ulnar precisa ser exposto, o autor começa pela via medial "over-the-top", sempre pronto para somar uma via lateral se houver ossificação heterotópica lateral, preocupação com o nervo radial ou um osteófito batendo atrás do capítulo (cap. 24, p. 1013). Ele a prefere quando a flexão está muito limitada, abaixo de 90 graus, quando há disfunção do ulnar ou osteófitos na linha articular posteromedial; se a flexão é pouco limitada e o ulnar é palpável e móvel, prefere a artroscopia (p. 1013).
Por que o ulnar manda. Um cotovelo que ganha flexão depois da liberação estica o nervo ulnar no túnel cubital. Num nervo já doente ou preso por fibrose, esse ganho pode causar neuropatia. A via medial expõe o nervo logo no começo, junto da crista supracondilar medial, onde estão o septo intermuscular medial e a origem flexopronadora, e permite protegê-lo e transpô-lo (Green, cap. 24, p. 1013).
Vantagens e desvantagens. O Green lista como vantagens: expor, proteger e transpor o nervo ulnar; preservar o feixe anterior do colateral medial; preservar o complexo ligamentar ulnoumeral posterolateral; e dar acesso anterior e posterior à articulação (cap. 24, p. 1013). Como desvantagens, o acesso ruim à cabeça do rádio e a dificuldade de retirar osso heterotópico ou osteófitos de outras regiões (p. 1013).
| Situação (Green, cap. 24, p. 1013) | Via |
|---|---|
| Contratura simples em flexão após fratura da cabeça do rádio | Lateral |
| Ulnar a expor, flexão abaixo de 90 graus, osteófitos posteromediais | Medial "over-the-top" |
| Ossificação lateral, nervo radial em risco, osteófito atrás do capítulo | Somar a via lateral |
| Flexão pouco limitada, ulnar móvel | Artroscopia |
Por que esta questão foi criada. Inspirada na questão 8 da SBCM 2024, que perguntou que benefício a via medial "over-the-top" oferece na liberação do cotovelo rígido.
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