Questão de Instabilidade anterior do ombro (OrtoQuestões Simulados)

Conceito-chave

A transferência do coracoide. O Rockwood (capítulo 35, Open Latarjet Procedure e Figuras 35-37 e 35-38) descreve a técnica dos autores.

Os passos-chave.

1. Cadeira de praia; TC com reconstrução 3D obrigatória para medir a perda glenoidal.
2. Incisão pela prega axilar, centrada no coracoide; intervalo deltopeitoral com a cefálica para lateral.
3. Expor o coracoide e o tendão conjunto; soltar o peitoral menor da face medial do coracoide e liberar o tendão conjunto da fáscia.
4. Ressecar o ligamento coracoacromial do acrômio, preservando todo o comprimento (será suturado à cápsula).
5. Osteotomia do coracoide na base, de medial para lateral, com serra de 90 graus; pelo menos 1,5 a 2 cm de enxerto.
6. Aplainar a face inferior do coracoide e fazer dois furos.
7. Divisão horizontal do subescapular no meio do ventre e do tendão; soltar o músculo da cápsula anterior.
8. Capsulotomia vertical, afastador de cabeça; afastador curvo sob a borda inferior da glenoide para proteger o nervo axilar.
9. Aplainar a glenoide anteroinferior; primeiro furo cerca de 5 a 6 mm medial à superfície glenoidal, paralelo à face; fixar o enxerto com o primeiro parafuso; depois o segundo.
10. Suturar o coracoacromial à cápsula; fechar a divisão do subescapular.

Por que a divisão horizontal. Na tabela de prevenções, a ruptura do subescapular é evitada com a divisão horizontal no meio e capsulotomia vertical: a divisão reduz o risco de ruptura ou fraqueza do subescapular em comparação com a tenotomia (a tenotomia é a via do BANKART aberto).

Os dois parafusos. Um estudo de LATARJET que falhou associou o uso de um único parafuso à falha clínica. Por isso o capítulo insiste no preparo cuidadoso do coracoide e da glenoide e em dois parafusos paralelos à face glenoidal, para reduzir a pseudartrose do enxerto. Em geral, parafusos de 30 a 32 mm; um pino ou macho rosqueado na base do coracoide ajuda a retrair a escápula e acertar o ângulo.

As complicações do enxerto. Pseudartrose ou união fibrosa em 9,1% (GRIESSER, 1.904 ombros), muitas vezes estável e sem sintomas; osteólise em 3,2% na revisão (até 59,5% na TC de DI GIACOMO, sem importância clínica), mais na porção superficial da parte proximal do coracoide. Lesão neurológica em 1,8% (musculocutâneo e axilar em maior risco), geralmente transitória. Artrose ligada a enxerto lateralizado ou parafuso intra-articular.

Ligação com a prova. A banca cobrou os nervos em risco no LATARJET (musculocutâneo, TARO 2019; axilar e musculocutâneo, TEOT 2024), a reabsorção superficial e superior do enxerto e a técnica para melhorar a consolidação (provas de ombro).