Questão de Instabilidade anterior do ombro (TARO 2018)

Conceito-chave

A luxação que passa despercebida. A luxação posterior do ombro é rara, cerca de 2 a 4% das luxações, e é a mais perdida da ortopedia. Os mecanismos típicos são a crise convulsiva, o choque elétrico e a queda com o braço em adução e rotação interna. O paciente chega com o ombro travado em rotação interna, sem conseguir rodar externamente, com o processo coracoide proeminente e o ombro achatado na frente. No AP simples a cabeça pode parecer quase normal (o sinal da "lâmpada" e a perda da sobreposição com a glenoide são pistas discretas); o diagnóstico se fecha no perfil axilar ou na tomografia.

O que é a Hill-Sachs reversa. Na luxação posterior, a face anteromedial da cabeça do úmero bate contra a borda posterior da glenoide e afunda, formando a lesão de Hill-Sachs reversa, também chamada lesão de McLaughlin. Quanto maior o defeito, mais facilmente a cabeça volta a engatar na glenoide e luxa de novo, sobretudo em rotação interna.

A conduta pelo tamanho do defeito. Com menos de cerca de 20 a 25% da superfície articular, reduz-se e imobiliza-se em rotação externa, ou faz-se reparo capsular posterior quando há instabilidade. Entre 25 e 50%, preenche-se o defeito com a transferência do subescapular: na técnica de McLaughlin o tendão é levado para dentro da lesão; na modificação de Neer, transfere-se o subescapular junto com o tubérculo menor osteotomizado, que dá fixação óssea mais firme. O princípio é o mesmo do remplissage da instabilidade anterior: o defeito deixa de ser articular e para de engatar. Acima de 50%, ou com cartilagem inviável e luxação antiga, entram o enxerto osteocondral (aloenxerto de cabeça femoral) e a artroplastia.

Onde as alternativas se encaixam. A Latarjet trata a perda óssea da glenoide na instabilidade anterior; o reparo capsular posterior sozinho não resolve um defeito de 25% na cabeça; e a hemiartroplastia fica para os defeitos maiores ou para a cabeça destruída.

Na prova: Hill-Sachs reversa de 25 a 50%: transferência do subescapular (McLaughlin, ou Neer com o tubérculo menor); acima de 50%, enxerto ou prótese.