Questão de Fraturas do cotovelo e antebraço (TARO 2006)

Conceito-chave

Para classificar uma Monteggia, Bado olhou para uma coisa só: para onde foi a cabeça do rádio. A pergunta da prova parece ser sobre outra variável, a altura em que a ulna quebrou, mas as duas estão ligadas pelo mesmo mecanismo, e entender essa ligação resolve a questão.

Como a lesão se forma. A Monteggia é a fratura da ulna com luxação da cabeça do rádio. Uma força de flexão dobra a ulna, o osso quebra, a membrana interóssea se rompe do foco até a radioulnar proximal e o ligamento anular cede. A cabeça do rádio sai na direção do ápice da deformidade da ulna. É por isso que Bado pôde classificar pela direção da cabeça: ela e o ápice da ulna apontam para o mesmo lado (Rockwood and Green, 10ª ed., cap. 42).

Onde a ulna quebra em cada tipo. Pela tabela do capítulo:

Tipo	Cabeça do rádio	Ulna	Em quem
I	Anterior	Diáfise, qualquer nível, ápice anterior	Mais frequente na criança
II	Posterior ou posterolateral	Diáfise, ápice posterior	Até 80% das Monteggia do adulto
III	Lateral ou anterolateral	Metáfise	Quase exclusivo da criança
IV	Anterior	Terço proximal, com o rádio fraturado no mesmo nível	Exclusivo do adulto

A metáfise fica entre a diáfise e a extremidade articular. Como a fratura do tipo III é metafisária e as dos tipos I e II são diafisárias, o traço do III está, no padrão típico, mais perto do cotovelo. Faz sentido mecânico: uma pancada que empurra o cotovelo para fora dobra a ulna logo abaixo da articulação, e a cabeça do rádio escapa para lateral, acompanhando esse ápice.

Onde a regra fica imprecisa. O tipo II não é tão comportado. Jupiter observou que a fratura dele costuma estar na diáfise proximal, mas pode subir para a metáfise ou até a epífise, e o subdividiu em IIA (através do coronoide), IIB (junção metáfise-diáfise), IIC (diafisária) e IID (do olécrano até a diáfise). Um Bado IIA é mais proximal que muitos tipo III. Por isso a afirmação vale como descrição do padrão típico de cada tipo, não como critério de classificação: o que define o tipo continua sendo a direção da cabeça.

No resumo de diáfise do rádio e da ulna, a seção sobre Bado e Jupiter tem a figura dos quatro tipos e a subdivisão do tipo II pela altura do traço.