Questão de Instabilidade anterior do ombro (TEOT 2022)

Conceito-chave

O teste de apreensão. Com o paciente deitado ou sentado, o examinador leva o braço à abdução e aplica rotação externa progressiva. O teste é positivo quando o paciente sente que o ombro vai sair e reage com medo e contração, não apenas com dor. Em seguida, o teste de recolocação (relocation) empurra a cabeça para trás e a apreensão some, confirmando a instabilidade anterior.

O ângulo conta a história. Na instabilidade anterior com lesão só de partes moles, a Bankart labral, a apreensão aparece em abdução alta, perto de 90 graus, porque é nessa posição que o ligamento glenoumeral inferior deveria segurar a cabeça. Quando a apreensão já aparece em abdução baixa, 45 graus ou menos, e o ombro sai em movimentos do dia a dia ou até dormindo, a cabeça está escapando com muito pouca exigência: sinal de perda óssea da glenoide, que tirou a concavidade anteroinferior que segurava a cabeça.

Por que isso muda a cirurgia. Com perda óssea significativa, o reparo artroscópico de Bankart falha com frequência, porque recoloca o lábio numa borda que não existe mais. A indicação passa a ser um procedimento ósseo, como a Latarjet. A apreensão em ângulo baixo, as luxações fáceis e recorrentes e as luxações durante o sono são os sinais clínicos que levam a investigar o osso.

Como medir a perda óssea. A tomografia com reconstrução 3D, na vista frontal da glenoide sem a cabeça, permite desenhar o círculo de melhor ajuste na parte inferior e medir quanto falta; perdas acima de cerca de 20 a 25% (hoje muitos usam limites menores, em torno de 13 a 15%, em atletas) indicam procedimento ósseo. O conceito de glenoid track avalia se a Hill-Sachs engata, e o escore ISIS dá 2 pontos à perda do contorno da glenoide.

Na prova: apreensão anterior em abdução baixa (45 graus) sugere defeito ósseo da glenoide; em abdução alta, lesão labral de partes moles.