Paciente do sexo masculino, 49 anos, destro, sem dores prévias no ombro direito, vítima de queda de cavalo há dois dias com apoio sobre o membro superior direito, e desde então tem dor intensa e não consegue colocar a mão nas costas – sic. Radiografias no atendimento descartaram fratura. O exame abaixo foi solicitado para elucidar o quadro. O diagnóstico e a conduta mais apropriada são
- lesão do infraespinal; tratamento clínico com reabilitação física.
- lesão do infraespinal; tratamento cirúrgico com reparo da lesão.
- lesão do subescapular; tratamento cirúrgico com reparo da lesão.
- lesão do subescapular; tratamento clínico com reabilitação física.
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Conceito-chave
A lesão traumática do subescapular. O subescapular é o maior e mais forte músculo do manguito, principal rotador interno e parede anterior da articulação. Sua lesão traumática ocorre com hiperextensão ou rotação externa forçada com o braço junto ao corpo, ou numa queda com apoio no membro, e é frequentemente acompanhada de luxação medial do bíceps. Muitas lesões passam despercebidas por falta de exame dirigido.
Como reconhecer. Dor anterior e incapacidade de levar a mão às costas e de afastá-la delas. Os testes: lift-off de Gerber (a mão nas costas não consegue ser afastada; exige rotação interna máxima, às vezes impossível pela dor), belly-press ou Napoleão (o paciente pressiona a barriga e o cotovelo cai para trás, com flexão do punho para compensar), bear-hug (mão no ombro oposto, resistência ao afastamento; o mais sensível para lesões da parte superior) e retardo em rotação interna. A rotação externa passiva aumentada é pista de lesão completa. A ressonância mostra a lesão no tubérculo menor e o bíceps fora do sulco.
Por que operar. Numa lesão traumática aguda em paciente ativo de 49 anos, o reparo precoce (nas primeiras semanas) traz melhores resultados, antes da retração e da infiltração gordurosa, que avançam rapidamente no subescapular. O tratamento conservador deixa fraqueza de rotação interna e pode favorecer instabilidade anterior. O bíceps associado é tratado com tenodese ou tenotomia. O reparo é feito por artroscopia (o sinal do comma guia a identificação do tendão retraído) ou via aberta deltopeitoral.
O infraespinal. É rotador externo; sua lesão limita a rotação externa e dá retardo em rotação externa, e não a dificuldade de levar a mão às costas. Lesões traumáticas isoladas do infraespinal são raras.
Na prova: não leva a mão às costas após trauma, sem fratura = subescapular; no paciente ativo, reparo cirúrgico precoce.
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