Questão de Instabilidade posterior e multidirecional (OrtoQuestões Simulados)

Conceito-chave

O teste da instabilidade posterior. O Rockwood (capítulo 35, Physical Examination e Figura 35-12) lembra que a instabilidade posterior subaguda é mais sutil e difícil de diagnosticar, e que o sintoma predominante é a dor. O principal teste provocativo é o teste de jerk:

1. paciente sentado, escápula estabilizada;
2. carga axial no braço em 90 graus de abdução e rotação interna máxima;
3. adução horizontal do braço mantendo a carga;
4. positivo se surge um estalido (clunk ou jerk), com ou sem dor.

Na Figura 35-12C, a cabeça luxou para posterior com a manobra e reduziu sozinha ao voltar à posição neutra.

O valor prognóstico da dor. KIM avaliou o jerk doloroso como preditor do sucesso do tratamento conservador na instabilidade posteroinferior:

Subgrupo	Resposta à reabilitação intensiva
jerk indolor	93% responderam, após cerca de 4 meses
jerk doloroso (dor + estalido)	só 16% responderam

Ou seja, o paciente com dor e estalido teve taxa de falha do conservador muito maior.

Outros testes posteriores do capítulo. Teste de KIM, gaveta posterior, load and shift posterior e teste de push-pull. Uma manobra que provoca apreensão: braço em rotação interna, flexão anterior e adução, posição em que os estabilizadores dinâmicos posteriores (manguito posterior) ficam desligados e o vetor de força leva a cabeça para posterior; uma força para baixo aumenta a apreensão. Em rotação externa e abdução no plano da escápula, os sintomas diminuem, porque o deltoide posterior e o manguito voltam a agir.

A conduta na instabilidade posterior (Algoritmo 35-3). No paciente de baixa demanda com sintomas há menos de 6 meses, fisioterapia (amplitude de movimento e fortalecimento do manguito e do deltoide); com mais de 6 meses, imagem avançada. Lesão labral posterior bem definida, ou volume capsular posterior axial aumentado, levam à cirurgia. Retroversão e perda óssea guiam a escolha entre reparo e bloqueio ósseo.

Ligação com a prova. A banca cobrou preditor de falha do tratamento conservador na instabilidade posterior, com resposta HILL-SACHS reverso (prova de ombro e cotovelo), e a classificação de KIM das lesões labrais posteriores (prova de ombro). O jerk doloroso é outro preditor clássico, do mesmo autor.