Questão de Instabilidade posterior e multidirecional (OrtoQuestões Simulados)

Conceito-chave

Uma instabilidade que se trata primeiro com reabilitação. O Rockwood (capítulo 35, Multidirectional Instability) define a instabilidade multidirecional como instabilidade em mais de uma direção, em geral por microtrauma repetitivo sobre um contínuo de frouxidão. A fisiopatologia é uma cápsula inferior grande e frouxa, anterior e posterior, com volume capsular aumentado; há também menor propriocepção e, frequentemente, discinesia escapulotorácica.

Na classificação de MATSEN, é o grupo AMBRII: atraumática, multidirecional, frequentemente bilateral, responde à reabilitação e, se operada, exige desvio capsular inferior e fechamento do intervalo (o oposto do TUBS: traumática, unidirecional, BANKART, cirurgia).

O tratamento inicial. Fortalecimento do manguito, do deltoide e da musculatura periescapular, educação e evitar as atividades que provocam. Os resultados variam:

• BURKHEAD e ROCKWOOD: 80% de sucesso com o programa específico;
• MISAMORE (jovens atletas): resposta ruim, só 17 de 59 satisfatórios em 7 a 10 anos;
• IDE: só 6% operados em 7 anos com fortalecimento e órtese escapular.

Quando operar. Pacientes com instabilidade recidivante sintomática após 6 a 12 meses de fortalecimento. Não há duração com base em evidência, mas a maioria acha que 6 meses a 1 ano são necessários; no algoritmo dos autores, indica-se a cirurgia após 1 ano de falha.

Contraindicações. Pacientes que luxam o ombro voluntariamente e os com questões psicológicas sérias ou ganho secundário. No tratamento conservador, a luxação voluntária aparece entre as indicações, e, na cirurgia da instabilidade anterior, também entre as contraindicações relativas.

As técnicas. Desvio capsular inferior aberto (NEER e FOSTER, 1980, por via anterior ou posterior, com o braço em 20 a 30 graus de abdução e de rotação externa ao fechar) ou plicatura capsular artroscópica (preferida pelos autores, em decúbito lateral; âncoras às 5h e 7h para pegar as duas bandas do ligamento inferior; fechar o intervalo se o sulco persiste em rotação externa). A capsulorrafia térmica não é mais recomendada: alta falha e condrólise, além de lesão do nervo axilar. Imobilização por 6 a 8 semanas.