Questão de Instabilidade anterior do ombro (TARO 2019)

Conceito-chave

O que a cirurgia faz. Na cirurgia de Latarjet, o processo coracoide é osteotomizado na sua base e transferido, com o tendão conjunto (cabeça curta do bíceps e coracobraquial) ainda inserido, para a borda anteroinferior da glenoide, onde é fixado com dois parafusos. O enxerto passa por uma divisão horizontal do subescapular. A indicação clássica é a instabilidade anterior recidivante com perda óssea da glenoide significativa, lesão de Hill-Sachs que engata, atleta de contato ou falha de reparo artroscópico.

O efeito triplo. A estabilidade vem de três mecanismos: o efeito ósseo, que aumenta a superfície anteroinferior da glenoide; o efeito de rede (sling effect), em que o tendão conjunto transferido cruza a frente da articulação e segura a porção inferior do subescapular e a cápsula quando o braço está em abdução e rotação externa, a posição de luxação; e o efeito de reparo capsular, quando a cápsula é suturada ao ligamento coracoacromial remanescente.

Por que o musculocutâneo é o nervo em risco. O nervo musculocutâneo entra no músculo coracobraquial em média cerca de 5 cm abaixo da ponta do coracoide, às vezes bem mais perto. Ou seja, ele vem preso ao bloco que está sendo mobilizado. A tração do tendão conjunto e os afastadores colocados medialmente estiram o nervo, e a neuropraxia do musculocutâneo, com perda de flexão do cotovelo e hipoestesia na face lateral do antebraço, é a lesão nervosa mais associada à cirurgia. Manter o braço em rotação externa e evitar afastadores mediais reduzem o risco.

Os outros nervos a lembrar. O axilar passa logo abaixo do subescapular e é ameaçado na divisão do músculo e na dissecção inferior. O supraescapular corre pelo colo posterior da glenoide e pode ser atingido por parafusos longos demais. A maioria das lesões é neuropraxia transitória.

Na prova: na Latarjet o nervo em risco é o musculocutâneo, que entra no coracobraquial poucos centímetros abaixo do coracoide; axilar e supraescapular vêm depois.