Questão de Lesões do manguito rotador (TARO 2015)

Conceito-chave

A lógica das transferências. Quando uma rotura maciça do manguito é irreparável, pelo grau de retração e de infiltração gordurosa, uma alternativa no paciente mais jovem e sem artrose é transferir um músculo saudável para substituir o vetor de força que falta. A escolha segue o que foi perdido.

Perda posterossuperior: grande dorsal. Quando se perdem supraespinal e infraespinal, o paciente perde a rotação externa: não consegue manter o braço rodado para fora (sinal do retardo em rotação externa) e, ao levar a mão à boca, precisa abduzir o braço como quem toca uma corneta (sinal de Hornblower, que indica perda também do redondo menor). A transferência indicada é a do grande dorsal, descrita por Gerber a partir da ideia de L'Episcopo para a paralisia obstétrica. O tendão é desinserido do úmero e levado por cima para o tubérculo maior, onde passa a funcionar como rotador externo e ainda ajuda a abaixar a cabeça do úmero. Uma alternativa atual, com vetor mais parecido com o do infraespinal, é a transferência do trapézio inferior alongado com enxerto.

Perda anterossuperior: peitoral maior. Quando o irreparável é o subescapular, com lift-off, belly-press e bear-hug positivos, transfere-se o peitoral maior, de preferência passado por baixo do tendão conjunto para reproduzir melhor o vetor do subescapular.

Quando a transferência funciona e quando não. Os resultados dependem de deltoide funcionante, subescapular íntegro (no caso do grande dorsal), ausência de artrose glenoumeral significativa, boa mobilidade passiva e paciente disposto a uma reabilitação longa. No paciente mais velho, com artrose ou pseudoparalisia, a prótese reversa é a solução mais previsível. Outras opções para o irreparável incluem o reparo parcial, a reconstrução capsular superior e o espaçador subacromial.

Na prova: rotura irreparável supra e infraespinal: transferência do grande dorsal; subescapular irreparável: peitoral maior.