Questão de Instabilidade posterior e multidirecional (OrtoQuestões Simulados)

Conceito-chave

O teste da instabilidade inferior. O Rockwood (capítulo 35, Physical Examination) descreve o sinal do sulco: tração inferior com o braço ao lado do corpo. É positivo quando há translação inferior de pelo menos 1 a 2 cm, o que pode produzir uma depressão na pele abaixo da borda lateral do acrômio. O teste é repetido com o braço em rotação externa.

O que muda com a rotação externa. Um sulco que persiste com o braço além de 45 graus de rotação externa é considerado um grau maior de instabilidade inferior, ligado a um intervalo dos rotadores alargado ou incompetente. Em rotação externa, as estruturas do intervalo (ligamento glenoumeral superior e coracoumeral) deveriam se tensionar e conter a cabeça; se o sulco não diminui, elas não estão funcionando.

A base biomecânica. WARNER mostrou que o glenoumeral superior é o principal restritor da translação inferior com o braço aduzido; com a abdução, as porções anterior e posteroinferior do glenoumeral inferior assumem esse papel. Estudos em cadáveres mostram que a cápsula inferior e o intervalo dos rotadores são os principais restritores da translação inferior: a cápsula inferior com o braço em 90 graus de abdução, o intervalo com o braço ao lado. A abertura da cápsula (perda do vácuo) aumentou a translação inferior; por isso, o sinal do sulco é atribuído à perda do efeito de vácuo intra-articular e à frouxidão capsular.

Na cirurgia. Na instabilidade multidirecional, o capítulo descreve:

• desvio capsular inferior (aberto, de NEER e FOSTER) ou plicatura capsular artroscópica;
• fechamento do intervalo dos rotadores quando o sulco persiste em rotação externa, nas três formas (anteroinferior, posteroinferior e em todas as direções) do algoritmo dos autores (Algoritmo 35-4);
• no desvio aberto, fechar as alças com o braço em 20 a 30 graus de abdução e de rotação externa, para não superconstringir.

Na classificação de MATSEN, o grupo AMBRII, quando operado, precisa tensionar a cápsula inferior e o intervalo dos rotadores.

Ligação com a prova. A banca cobrou o sulco em zero grau de abdução (TARO 2012, com gabarito "frouxidão do complexo glenoumeral inferior", diferente do ensino clássico) e o fechamento do intervalo diante do sulco na cirurgia da instabilidade anterior (TARO 2006). O capítulo atual liga o sulco persistente em rotação externa ao intervalo dos rotadores.