Questão de Lesões nervosas do ombro e cotovelo (TARO 2020)

Conceito-chave

O Phalen do nervo ulnar. O teste de flexão do cotovelo é para o túnel cubital o que o teste de Phalen é para o túnel do carpo. O paciente mantém o cotovelo em flexão máxima, o punho em extensão e o ombro abduzido por cerca de 60 segundos; o teste é positivo quando aparecem parestesia e dor no território ulnar, no quarto e quinto dedos. Associado à percussão do nervo (Tinel) e à compressão direta sobre o túnel, aumenta a sensibilidade do exame.

O que a manobra faz com o túnel. O túnel cubital fica atrás do epicôndilo medial. Seu assoalho é a cápsula e o ligamento colateral medial, e seu teto é o ligamento epicôndilo-olecraniano, também chamado ligamento de Osborne ou retináculo do túnel cubital, contínuo com a aponeurose entre as duas cabeças do flexor ulnar do carpo e com a fáscia posterior do tríceps. Na flexão, o epicôndilo e o olécrano se afastam, esse teto fibroso se estira e achata o túnel: a área cai cerca de metade e a pressão dentro dele sobe várias vezes. Somado ao estiramento do próprio nervo, que se alonga alguns milímetros na flexão, isso reproduz os sintomas.

Os cinco pontos de compressão do ulnar. De proximal para distal: a arcada de Struthers, uma faixa fascial cerca de 8 cm acima do epicôndilo, que não deve ser confundida com o ligamento de Struthers do processo supracondilar, este ponto de compressão do nervo mediano; o septo intermuscular medial; o epicôndilo medial; o ligamento de Osborne; e a aponeurose profunda do flexor ulnar do carpo, na saída do túnel. Na cirurgia, todos precisam ser verificados, e esquecer o septo é causa clássica de falha da transposição.

Tratamento em uma linha. Casos leves melhoram evitando flexão prolongada, inclusive com órtese noturna em extensão. Na falha ou com déficit motor, a descompressão in situ é a primeira escolha na maioria; a transposição anterior (subcutânea, intramuscular ou submuscular) entra quando o nervo subluxa sobre o epicôndilo ou na recidiva.

Na prova: a flexão máxima do cotovelo com o punho estendido tensiona o teto do túnel cubital: ligamento epicôndilo-olecraniano (Osborne) e aponeurose posterior. Arcada de Frohse é do interósseo posterior.