Questão de Instabilidade anterior do ombro (OrtoQuestões Simulados)

Conceito-chave

Tirar o HILL-SACHS do caminho. O Rockwood (capítulo 35, Arthroscopic Anterior Labral Repair e Figura 35-33) descreve a remplissage ("preenchimento") como um adjuvante do reparo de BANKART nos casos com HILL-SACHS off-track: o tendão do infraespinal (junto com a cápsula posterior) é tenodesado dentro do defeito da cabeça. O resultado é uma capsulotenodese do infraespinal que impede o defeito de engatar na borda anterior da glenoide.

A técnica, na ordem dos autores.

1. Preparar o reparo anterior (mobilizar o lábio), sem tensioná-lo ainda.
2. Bursectomia subacromial antes das âncoras, por um portal lateral; isso facilita achar e tensionar as suturas no espaço subacromial depois.
3. Visualizando pelo portal anterolateral, preparar o leito do HILL-SACHS pelo portal posterior.
4. Duas âncoras, nas margens inferior e superior do defeito, por portais posterolaterais acessórios (1 a 2 cm laterais ao posterior); primeiro a inferior, porque a superior colocada antes atrapalha a visão da inferior.
5. Com âncoras sem nó, montar um grande colchoeiro horizontal que comprime o infraespinal no leito; tensionar só parcialmente.
6. Voltar à articulação e completar o BANKART anterior.
7. Só então dar a tensão final da remplissage.

Por que as suturas vêm antes. O texto é claro: as âncoras e as suturas da remplissage são idealmente colocadas e passadas antes de fixar o lábio anterior, porque, ao tensionar o lábio anterior, o espaço articular posterolateral entre o HILL-SACHS e a cápsula diminui, o que tornaria a remplissage muito mais difícil depois.

Os resultados. Os estudos iniciais foram favoráveis, e um ensaio randomizado mostrou recidiva de 4% com BANKART mais remplissage contra 18% sem ela. A remplissage também é proposta para lesões on-track com pequena distância até a luxação (8 a 10 mm, "near-track"). Ainda falta saber se o benefício se mantém a longo prazo.

Onde ela entra no algoritmo. Perda glenoidal menor que 13,5% a 17,3% com HILL-SACHS off-track: BANKART (artroscópico ou aberto) mais remplissage, ou LATARJET. Com perda maior, a remplissage não basta, porque o problema passa a ser a glenoide.

Ligação com a prova. A banca perguntou o que é a remplissage, com resposta "tenodese do tendão infraespinhoso" (TARO 2021), e quando ela é indicada, com resposta "BANKART ósseo menor que 25% e lesão off-track" (TARO 2022).