Na instabilidade glenoumeral posterior, os autores indicam bloqueio ósseo posterior associado ao reparo labral quando a retroversão da glenoide e a perda óssea glenoidal posterior passam, respectivamente, de
- 20 graus; 20%.
- 10 graus; 10%.
- 20 graus; 10%.
- 10 graus; 20%.
Ver gabarito e conceito-chave
Conceito-chave
Uma instabilidade mais difícil de reconhecer. O Rockwood (capítulo 35, Posterior Glenohumeral Instability) lembra que a instabilidade posterior é menos frequente (0,096 por 1.000 pessoas-ano nos militares, bem menos que a anterior), apresenta-se mais com dor do que com sensação de luxação e tem história natural menos conhecida. Displasia glenoidal, aumento da área capsular e aumento da retroversão glenoidal associam-se a lesão labral posterior e instabilidade sintomática.
O Algoritmo 35-3.
- Separar o paciente de baixa demanda (não atleta) do de alta demanda (atleta) e distinguir apreensão, instabilidade e dor.
- Baixa demanda com sintomas há menos de 6 meses: fisioterapia (amplitude, fortalecimento do manguito e do deltoide).
- Mais de 6 meses: imagem avançada. Sem lesão labral, fisioterapia; lesão labral posterior definida, ou sem lesão mas com volume capsular posterior axial aumentado (acima de 300), cirurgia.
A decisão pela TC (retroversão e perda óssea).
| Retroversão | Perda glenoidal | Conduta |
|---|---|---|
| menos de 20 graus | menos de 20% | reparo artroscópico (preferido) ou aberto |
| mais de 20 graus | mais de 20% | bloqueio ósseo posterior + reparo labral (aberto ou artroscópico; os autores preferem enxerto de ilíaco aberto) |
| mais de 20 graus | menos de 20% | reparo com ou sem bloqueio, conforme atividade, sintomas e expectativas |
No planejamento, o capítulo também diz que perda posterior acima de 20% a 25% indica reconstrução óssea da glenoide (ilíaco ou aloenxerto osteoarticular de tíbia distal), e que 10% a 20% podem exigir enxerto conforme outros fatores (deficiência de partes moles, descentralização da cabeça, falha prévia).
Técnica e pós-operatório do reparo posterior. Portal posterolateral acessório em linha com a espinha da escápula (senão a âncora pode penetrar a fossa); âncoras de dupla carga, 1 a 2 mm da borda, na face; braço em 30 graus de rotação externa abre o recesso posterior. Imobilizador em rotação externa por 6 semanas, evitando flexão com adução; retorno ao esporte em 6 a 9 meses.
Resultados. Recidiva de 8% no artroscópico contra 19% no aberto (DELONG); 90% de retorno ao jogo em 200 atletas; arremessadores voltam menos ao nível anterior (55% contra 71%).
Ligação com a prova. Uma prova pediu a retroversão acima da qual se indica a glenoplastia posterior, com resposta 20 graus (SBOT-SP), e outra o preditor de falha do conservador, o HILL-SACHS reverso (prova de ombro). A banca de TEOT e TARO cobrou o HILL-SACHS reverso de 25% (TARO 2018, TEOT 2023), tratamento que este capítulo não detalha.
Por que cada alternativa está certa ou errada? O comentário completo, alternativa por alternativa, está no site, junto com revisão espaçada e desempenho por tema.
Ver o comentário completo