Questão de Rigidez do cotovelo (TECOC/SBCOC Ombro e Cotovelo)

Conceito-chave

O nervo ulnar no cotovelo rígido. O ulnar corre atrás do epicôndilo medial, no túnel cubital, e se alonga na flexão, cerca de 5 mm a cada 45 graus, enquanto a pressão no túnel sobe. Num cotovelo rígido há muito tempo, o nervo se acomoda a um arco pequeno e costuma estar envolvido em fibrose e ossificação. Quando a artrólise devolve de uma só vez muitos graus de flexão, o nervo é estirado e comprimido, e pode surgir neurite ulnar pós-operatória, a complicação mais frustrante da cirurgia.

Quando explorar o ulnar. Indicações absolutas: sintomas ulnares pré-operatórios (parestesia, fraqueza, Tinel positivo) e ossificação heterotópica medial envolvendo o nervo. Indicações relativas: flexão pré-operatória limitada (menos de 90 a 100 graus), com previsão de grande ganho de flexão, e arco de movimento muito pequeno (menos de 30 graus), em que o ganho total será grande. Nesses casos faz-se descompressão e, frequentemente, transposição anterior subcutânea.

Rigidez intrínseca e extrínseca. A extrínseca vem de cápsula, ligamentos, músculos e ossificação heterotópica, com a superfície articular preservada, e responde bem à liberação. A intrínseca envolve a superfície articular (incongruência, artrose, consolidação viciosa), e o tratamento vai além da liberação. A maioria é mista.

As opções cirúrgicas. Liberação artroscópica para rigidez mais leve, sem grande ossificação; via lateral (column procedure) para liberação anterior e posterior; via medial quando se precisa tratar o ulnar e ossificação medial. Depois, fisioterapia imediata, órteses dinâmicas ou estáticas progressivas e, em alguns serviços, movimento passivo contínuo.

Na prova: indicação relativa de explorar o ulnar na artrólise: arco de movimento abaixo de 30 graus ou flexão pré-operatória baixa; sintomas ulnares prévios são indicação absoluta.