Questão de Instabilidade anterior do ombro (OrtoQuestões Simulados)

Conceito-chave

Olhar os dois lados da articulação. O Rockwood (capítulo 35, Evaluation of the Hill-Sachs Lesion e Figura 35-24) explica que, além da perda glenoidal, importam o tamanho e a posição do HILL-SACHS. O conceito de glenoid track classifica a lesão como on-track (dentro do track, sem risco de engate) ou off-track (fora do track, com risco de engate e luxação). Um HILL-SACHS que engata reduz a perda glenoidal tolerável, criando uma interação complexa entre os dois defeitos.

O cálculo, passo a passo.

1. TC das duas glenoides.
2. Medir o diâmetro (largura) da glenoide intacta (D) e calcular 83% dele (0,83D), que corresponde à margem medial do track.
3. Aplicar esse valor na glenoide lesada, vista de frente.
4. Se houver defeito glenoidal, subtrair sua largura (d): track = 0,83D menos d.
5. Na vista posterior da cabeça, demarcar o intervalo de HILL-SACHS (HSI): da margem medial do defeito até a inserção lateral do manguito.
6. Comparar:

Situação	Classificação	Risco
HSI menor que o track	on-track	sem risco de engate na borda anterior
HSI maior que o track (margem medial além do track)	off-track	risco de engate

Por que a perda glenoidal entra na conta. Quanto maior o defeito glenoidal (d), mais estreito o track; um mesmo HILL-SACHS pode ser on-track com a glenoide inteira e off-track com a glenoide erodida. Por isso as lesões bipolares precisam de TC 3D: NAKAGAWA encontrou lesão bipolar em 33% na instabilidade primária e 62% na recidivante, com falha de 29% nessas lesões.

O que fazer com cada uma (Algoritmos 35-1 e 35-2).

Perda glenoidal	HILL-SACHS	Conduta
menor que 13,5% a 17,3%	on-track	BANKART artroscópico ou aberto
menor que 13,5% a 17,3%	off-track	BANKART + remplissage, ou LATARJET
17,4% a 30%	qualquer	LATARJET
mais de 30%	qualquer	enxerto ósseo glenoidal

O conceito em evolução. A distância até a luxação (DTD): lesões on-track com pequena distância (8 a 10 mm, "near-track") também falham mais após BANKART, e a remplissage pode ajudar.

Ligação com a prova. A banca cobrou: "quando a largura do defeito de HILL-SACHS é menor que o glenoid track, a cirurgia melhor indicada é o reparo labral artroscópico, pois o risco de enganche é baixo" (TEOT 2021); remplissage com BANKART ósseo menor que 25% e off-track (TARO 2022).