Questão de Rigidez do cotovelo (TARO 2019)

Conceito-chave

O que é e por que o cotovelo é tão sensível. Ossificação heterotópica é a formação de osso lamelar maduro fora do esqueleto, nas partes moles ao redor da articulação. O cotovelo é uma das articulações mais propensas a ela e das que mais sofrem com ela, porque poucos milímetros de osso na cápsula já bloqueiam flexão, extensão ou pronossupinação. Os fatores de risco clássicos são a fratura-luxação, o trauma craniencefálico associado, as queimaduras extensas, a cirurgia com dissecção ampla e a imobilização prolongada.

A topografia depende da causa. Depois de trauma, o osso heterotópico se forma tipicamente na região posterolateral, na cápsula posterior e em torno do compartimento lateral, e limita sobretudo a extensão. Depois de queimadura, ele aparece caracteristicamente na região posteromedial, junto ao trajeto do nervo ulnar. Essa vizinhança explica por que a neuropatia ulnar por englobamento é frequente no queimado e por que a transposição do nervo costuma ser feita no mesmo tempo da ressecção.

Quando e como ressecar. A indicação é a perda funcional de movimento, em geral um arco inferior a cerca de 100 graus, que é o arco funcional do cotovelo (de 30 a 130 de flexão e 50 de pronação e supinação). Esperava-se a maturação completa do osso, com radiografia estável e cintilografia com captação em queda, por 6 a 12 meses; hoje muitos autores ressecam mais cedo, assim que o osso está bem demarcado, porque a rigidez prolongada também cobra seu preço. A ressecção é feita pela via que dá acesso à ossificação e ao nervo em risco.

Profilaxia. Nos pacientes de alto risco, usa-se indometacina por algumas semanas ou radioterapia em dose única, aplicada pouco antes ou logo depois da cirurgia. Ambas reduzem a recidiva após ressecção, ao custo de efeitos gastrointestinais e, no caso da indometacina, de possível prejuízo à consolidação de fraturas.

Na prova: ossificação heterotópica pós-traumática é posterolateral; pós-queimadura é posteromedial, junto ao nervo ulnar.