Na tríade terrível do cotovelo (luxação com fraturas da cabeça do rádio e do processo coronoide), qual sequência de tratamento cirúrgico segue o protocolo mais aceito?
- Fixar ou substituir a cabeça do rádio, tratar o coronoide ou a cápsula anterior e reinserir o complexo colateral lateral no epicôndilo; abordar o medial se a instabilidade persistir
- Ressecar a cabeça do rádio cominuta sem prótese e reparar o colateral medial como primeira etapa
- Reparar apenas o colateral medial e imobilizar em extensão, porque o complexo lateral cicatriza sem reparo
- Fixar o coronoide e deixar o complexo colateral lateral sem reparo, pois ele se rompe no meio da substância e não aceita reinserção
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Conceito-chave
Por que é terrível. A tríade terrível do cotovelo é a luxação com fratura da cabeça do rádio e do processo coronoide. Cada componente é um estabilizador: o coronoide segura a ulna contra a translação posterior, a cabeça do rádio é o estabilizador secundário ao valgo e apoio lateral, e o complexo colateral lateral, quase sempre arrancado do epicôndilo, segura a rotação posterolateral. Tratados isoladamente ou de forma incompleta, o cotovelo volta a luxar ou endurece.
O protocolo. O Green conta a história: McKee e colegas publicaram o "protocolo padrão" para a tríade, "com tratamento sistemático da lesão do coronoide e da cápsula anterior, fratura da cabeça do rádio e lesão do LCL, nessa ordem" (cap. 22, p. 981). No método preferido dos autores: "Tratamos a lesão de dentro para fora, primeiro fixando o coronoide, depois a cabeça do rádio e depois o LCL. O LCL normalmente precisa ser reparado de volta ao epicôndilo lateral com uma âncora de sutura ou através de túneis ósseos" (p. 986).
E o medial. Depois disso, o cotovelo é testado em extensão pela gravidade, com o antebraço neutro. "Se a articulação ulnar-umeral permanecer reduzida de flexão total para 45 graus de flexão, o reparo do LCM é desnecessário"; se não, repara-se o colateral medial por uma via separada ou limita-se a extensão com órtese por até 4 semanas (Green, cap. 22, p. 986). Em geral a estabilidade vem sem reparo medial, fixador articulado ou fios cruzados (p. 986).
Sobre a ordem da alternativa. A alternativa correta lista primeiro a cabeça do rádio e depois o coronoide. No Green, o coronoide vem antes, de dentro para fora; na prática, o coronoide costuma ser abordado pela janela da cabeça do rádio fraturada antes de fixá-la ou substituí-la. Os componentes e o critério para o medial, que são o que a questão cobra, são os mesmos.
Por que esta questão foi criada. Inspirada na questão 99 do SIMÃO 2026, que cobrou o protocolo de tratamento da tríade terrível.
Por que cada alternativa está certa ou errada? O comentário completo, alternativa por alternativa, está no site, junto com revisão espaçada e desempenho por tema.
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