Questão de Instabilidade posterior e multidirecional (OrtoQuestões Simulados)

Conceito-chave

A luxação que se esconde. O Rockwood (capítulo 35, Mechanisms of Injury, Signs and Symptoms e Figura 35-5) descreve a luxação posterior como facilmente perdida. A Figura 35-5 é o exemplo: na incidência de GRASHEY (AP verdadeira), o ombro parece centrado e reduzido; na axilar, a cabeça umeral está luxada para posterior e travada na glenoide, com um grande HILL-SACHS reverso (seta).

O mecanismo. Quedas e lesões esportivas podem causar luxação posterior, mas crises convulsivas e eletrocussão são mecanismos comuns. Elas podem produzir uma luxação posterior travada porque a massa muscular dos rotadores internos anteriores (subescapular, deltoide anterior e peitoral maior) supera a dos rotadores externos posteriores (infraespinal, redondo menor, deltoide posterior e grande dorsal), agindo sobre um membro em rotação interna e adução.

O exame. O braço fica em rotação interna e adução; faltam a rotação externa e a flexão anterior. A ausência de deformidade visível e a "posição de tipoia" do braço explicam o diagnóstico perdido ou tardio. Na luxação posterior pode aparecer um sulco anterior (na anterior, posterior).

A imagem que resolve.

Situação	Incidência
paciente consegue abduzir	axilar, padrão para a relação cabeça-glenoide e para a lesão óssea
não consegue abduzir (dor)	perfil escapular em Y ou VELPEAU
alternativa confortável	axilar modificada (sentado, braço a 60 graus, ou inclinado para frente)

O dado de XU. Numa revisão de 150 luxações posteriores, o diagnóstico inicial foi perdido em 73%, por falta de axilar, perfil em Y ou TC; 147 dos 150 tinham só AP ou perfil. Com axilar ou Y depois, o diagnóstico foi confirmado em 100%. SILFVERSKIOLD mostrou que axilar e Y deram o mesmo diagnóstico em 92% dos casos, e 81% dos pacientes preferiram o Y, menos doloroso.

Tratamento. Na classificação ABC de MORODER e SCHEIBEL, a primeira luxação posterior com engate temporário é A2; defeitos críticos da cabeça ou da glenoide na luxação travada exigem redução fechada ou aberta com possível reconstrução conforme o tamanho. As fraturas-luxações posteriores travadas são indicação cirúrgica.

Ligação com a prova. A banca cobrou a lesão anteromedial da cabeça na luxação posterior (MCLAUGHLIN, TARO 2007 e 2008), o tratamento do HILL-SACHS reverso de 25% (TARO 2018, TEOT 2023), a incidência de VELPEAU para o sentido da luxação (TARO 2009) e a linha de MOLONEY por imagem (prova de ombro).