Questões de coluna comentadas

Conceito-chave

Um paciente com lesão medular cervical chega hipotenso. A primeira reação seria dar volume, como num politraumatizado sangrando. O Rockwood and Green (10ª ed., cap. 48) explica por que isso pode dar errado e o que a pressão desse paciente realmente precisa.

O que a lesão desliga. A medula cervical carrega as vias simpáticas. Quando ela é lesada, perde-se ao mesmo tempo o tônus dos vasos, que se dilatam, e o estímulo que aceleraria o coração. O resultado é o choque neurogênico: hipotensão com bradicardia, não por falta de volume, mas por falta de comando simpático.

Por que só volume não serve. Encher de líquido um sistema que perdeu o tônus pode causar edema pulmonar. O tratamento descrito no capítulo é vasopressor, posição de Trendelenburg e uso criterioso de líquidos, mantendo a pressão sistólica acima de 100 mmHg e a média acima de 85 mmHg, porque a perfusão da medula lesada depende da pressão.

Por que alfa e beta. O defeito tem duas metades: a vasodilatação (que pede efeito alfa, para contrair os vasos) e a bradicardia (que pede efeito beta, para acelerar o coração). O resumo registra esta questão do TARO 2020 justamente com essa leitura: o vasopressor com ação alfa e beta-agonista trata as duas metades do defeito.

Conceito-chave

A classificação etiológica. Wiltse, Newman e Macnab (1976) dividiram a espondilolistese pela causa. Tipo I, displásica: malformação congênita das facetas ou do arco de L5 e S1. Tipo II, ístmica: lesão da pars interarticularis, com três subtipos, IIA lise por fratura de estresse, IIB pars alongada porém íntegra e IIC fratura aguda da pars. Tipo III, degenerativa. Tipo IV, traumática, por fratura do arco fora da pars. Tipo V, patológica, por tumor ou doença óssea. Um tipo pós-cirúrgico foi acrescentado depois.

Como surge a degenerativa. Não há defeito da pars. O desgaste do disco e a artrose das facetas permitem que a vértebra deslize para a frente levando o arco inteiro. Por isso o canal estreita e a clínica é de estenose: claudicação neurogênica e dor que alivia ao sentar ou fletir o tronco. O deslizamento costuma ser pequeno e raramente passa do grau II de Meyerding.

Por que L4-L5. O nível típico é L4-L5. As facetas de L4-L5 são mais sagitalizadas e resistem menos ao cisalhamento anterior, enquanto L5-S1 fica protegido pelos ligamentos iliolombares e pelo encaixe profundo na pelve. A doença predomina em mulheres acima dos 50 anos e aumenta com a idade, como mostram estudos populacionais.

O contraste com a ístmica. A forma ístmica é a mais comum em jovens e ocorre sobretudo em L5-S1. Nela o arco posterior fica para trás, o canal central tende a se alargar e a compressão é da raiz que sai no forame, a L5.

Na prova: Wiltse III é degenerativa, em L4-L5, mulher idosa, pars íntegra; alongamento da pars é IIB, ístmica, típica de L5-S1.

Conceito-chave

Qual raiz o disco comprime. A hérnia posterolateral, a mais comum, comprime a raiz que atravessa o disco e sai no forame de baixo: a hérnia L3-L4 pega L4, e a L4-L5 pega L5. A hérnia foraminal ou extraforaminal comprime a raiz que sai no mesmo nível, de modo que a foraminal L4-L5 também pega L4. Saber o tipo de hérnia evita errar o nível operado.

O território de L4. A sensibilidade de L4 ocupa a face medial da perna até o maléolo medial, que é o ponto-chave de L4 no exame padronizado da ASIA. A força cobrada é a dorsiflexão do tornozelo pelo tibial anterior, com contribuição na extensão do joelho pelo quadríceps. O reflexo é o patelar, de L3 e L4, que fica diminuído. O teste de estiramento femoral, com o paciente em decúbito ventral, costuma ser positivo nas raízes altas, enquanto o Lasègue é mais sensível para L5 e S1.

Os vizinhos, para não confundir. L5 dá a sensibilidade da face anterolateral da perna e do dorso do pé, a extensão do hálux e a abdução do quadril; seu reflexo próprio, o do tibial posterior, é inconstante e pouco útil. S1 dá a borda lateral e a planta do pé, a flexão plantar e a eversão, e o reflexo é o aquileu.

Sinais de alarme. Anestesia em sela, retenção urinária, incontinência e déficit bilateral indicam síndrome da cauda equina, que exige descompressão de urgência. Déficit motor progressivo também muda a conduta.

Na prova: L4 é face medial da perna e reflexo patelar; L5 é dorso do pé e extensão do hálux; S1 é borda lateral do pé e aquileu.

Conceito-chave

O que é a estenose do canal lombar. É o estreitamento do espaço por onde passam as raízes nervosas da coluna lombar. Na forma mais comum, a degenerativa do idoso, três estruturas fecham o canal ao mesmo tempo: o disco abaulado pela frente, as facetas articulares com artrose pelos lados e o ligamento amarelo espessado por trás. As raízes da cauda equina ficam espremidas e, quando a pessoa anda, recebem menos sangue do que precisam.

O que é claudicação. Claudicar é ter dor ou fraqueza nas pernas que aparece ao caminhar e obriga a parar. Existem duas causas clássicas. A claudicação vascular vem da obstrução das artérias das pernas: o músculo trabalha, não recebe sangue e dói. A claudicação neurogênica vem da estenose do canal: quem sofre é a raiz nervosa, não o músculo.

Por que a distância é variável na neurogênica. O tamanho do canal muda com a postura. Na extensão da coluna (em pé, ereto, descendo ladeira) o ligamento amarelo se dobra para dentro e o disco abaula mais, e o canal fica menor. Na flexão (sentado, inclinado para a frente) acontece o contrário. Por isso a distância que o paciente consegue andar varia com a postura, o terreno e o dia, e o alívio exige sentar ou fletir o tronco por alguns minutos. Daí os sinais clássicos: o paciente anda melhor apoiado no carrinho de supermercado, sobe ladeira melhor do que desce e tolera bem a bicicleta.

Por que a distância é fixa na vascular. A artéria obstruída entrega sempre a mesma quantidade de sangue, então a dor aparece sempre depois da mesma distância. Ela some ao simplesmente parar, mesmo de pé, porque o músculo deixa de gastar oxigênio. Os pulsos do pé ficam diminuídos e a pele pode mostrar alterações tróficas. Idosos podem ter as duas doenças, e o índice tornozelo-braquial ajuda a separar.

Na prova: neurogênica tem distância variável e alivia ao sentar ou fletir o tronco; vascular tem distância fixa e alivia ao parar, mesmo em pé.

Conceito-chave

O que é espondilolistese. É o escorregamento de uma vértebra para a frente sobre a vértebra de baixo. O nome vem do grego: spondylos (vértebra) e olisthesis (escorregar). A classificação mais usada, de Wiltse, separa os tipos pela causa: displásica (I), ístmica (II), degenerativa (III), traumática (IV) e patológica (V).

O que torna a displásica diferente. Na forma displásica a criança nasce com uma malformação da junção entre a última vértebra lombar (L5) e o sacro (S1). As facetas articulares, que funcionam como travas posteriores impedindo L5 de deslizar, são pequenas ou orientadas de forma errada, e é comum haver espinha bífida oculta (arco posterior aberto) e sacro malformado. Sem essa trava, L5 escorrega. Como o defeito é dessa articulação específica, o nível é praticamente sempre L5-S1.

Por que predomina em meninas. As séries clássicas mostram a forma displásica cerca de duas vezes mais frequente no sexo feminino. Também nas meninas o escorregamento tende a progredir mais durante o estirão de crescimento, o que reforça a importância do acompanhamento.

Por que é perigosa. Na displásica o arco posterior está inteiro. Quando L5 vai para a frente, leva junto a lâmina, que estrangula a cauda equina contra o sacro. Por isso pode haver sintomas neurológicos mesmo com escorregamento moderado. A criança com forma grave apresenta retificação lombossacra, encurtamento dos isquiotibiais (os músculos de trás da coxa) e marcha com joelhos e quadris fletidos.

O contraste com as vizinhas. A ístmica também ocorre em L5-S1, mas nasce de uma fratura de estresse da pars interarticularis, mais comum em meninos atletas. A degenerativa é do adulto idoso, típica de mulheres e do nível L4-L5.

Na prova: displásica é congênita, de meninas, em L5-S1, com arco íntegro e risco neurológico.

Conceito-chave

O que é a doença de Scheuermann. É uma cifose torácica rígida que surge na adolescência. Cifose é a curvatura da coluna com a convexidade para trás, a "corcunda". Um certo grau de cifose torácica é normal (até cerca de 40 a 45 graus); na Scheuermann ela aumenta porque a parte anterior de algumas vértebras cresce menos do que a posterior, e elas ficam em forma de cunha.

Por que as vértebras viram cunhas. A placa terminal é a camada de cartilagem que cobre a face de cima e a de baixo de cada corpo vertebral e responde pelo seu crescimento em altura. Na Scheuermann essa placa é irregular e frágil. O material do disco atravessa a placa e entra no osso, formando os nódulos de Schmorl, e o disco perde altura, o que aparece como estreitamento do espaço intervertebral. O crescimento anterior fica prejudicado e o corpo vertebral se acunha.

Os critérios de Sörensen. Sörensen definiu o diagnóstico radiográfico como acunhamento anterior de 5 graus ou mais em três vértebras adjacentes no ápice da cifose. Acompanham esse critério as alterações que mostram a doença da placa: irregularidade das placas terminais, nódulos de Schmorl e estreitamento do espaço discal. A banca cobra esse conjunto de achados.

Como diferenciar da cifose postural. O adolescente com má postura corrige a curva quando se estende ou deita; na Scheuermann a cifose é rígida e não desaparece na hiperextensão. Abaixo dela costuma haver hiperlordose lombar compensatória, que é consequência e não critério. O tratamento vai da fisioterapia ao colete no esqueleto imaturo e à artrodese em curvas grandes e sintomáticas.

Na prova: Sörensen é acunhamento de 5 graus ou mais em três vértebras seguidas, acompanhado de placas irregulares, Schmorl e estreitamento discal.

Conceito-chave

Lesão primária e lesão secundária. O trauma raquimedular, lesão da medula espinhal causada por trauma, acontece em dois tempos. A lesão primária é o dano mecânico no instante do acidente: o osso ou o disco bate na medula, comprime, estira ou corta. A lesão secundária é uma cascata que se instala nas horas e dias seguintes, com isquemia, edema, inflamação, liberação de glutamato (excitotoxicidade) e morte celular programada, ampliando a área lesada. Grande parte do tratamento moderno tenta limitar a secundária.

Os quatro mecanismos da lesão primária. Do mais ao menos frequente: impacto com compressão persistente, quando um fragmento ósseo ou disco continua empurrando a medula depois do trauma, como na fratura explosiva com fragmento retropulsado ou na fratura-luxação; impacto com compressão transitória, quando a medula é batida e liberada, como na hiperextensão do idoso com canal estreito, que causa a síndrome centromedular; distração, quando a medula é estirada no sentido do comprimento, mecanismo da lesão sem alteração radiográfica (SCIWORA) da criança; e laceração ou transecção, o corte da medula por projétil, arma branca ou fragmento cortante, que é raro.

Por que a compressão persistente importa. Enquanto a compressão continua, a medula comprimida perde fluxo e a lesão secundária avança, mas parte do tecido ainda pode ser salva. Isso justifica a descompressão cirúrgica precoce, idealmente nas primeiras 24 horas, apoiada por estudos como o STASCIS, a estabilização da coluna e a manutenção da pressão arterial média para perfundir a medula.

Na prova: o mecanismo primário mais frequente é impacto com compressão persistente; é o alvo da descompressão precoce.

Conceito-chave

Como a vértebra se forma. Antes de virar osso, a vértebra é um molde de cartilagem que ossifica a partir de centros de ossificação, pontos onde o osso começa a se formar. Cada vértebra típica tem três centros primários: um para o corpo (chamado centro) e um para cada metade do arco posterior (os hemiarcos). Entre esses núcleos fica cartilagem, e a cartilagem que une dois núcleos de osso é chamada sincondrose.

As duas sincondroses da vértebra. A sincondrose posterior une os dois hemiarcos na linha média, atrás do canal, e fecha nos primeiros anos de vida. As sincondroses neurocentrais, uma de cada lado, unem cada hemiarco ao corpo, na base do pedículo; são elas que a questão chama de sincondrose entre o corpo e o arco. Enquanto estão abertas, permitem que o canal vertebral cresça em diâmetro.

A ordem de fechamento. As neurocentrais fecham ao longo da infância em ordem regional: primeiro na cervical e na lombar, e por último na torácica, onde podem permanecer abertas até perto da adolescência. As idades exatas variam entre os estudos, mas a torácica como última região é constante.

Por que isso cai na prova. Primeiro, na radiologia pediátrica: uma sincondrose aberta é uma linha de cartilagem e pode ser confundida com fratura, como a sincondrose entre o dente e o corpo do áxis (C2), que fica aberta até cerca de 6 anos. Segundo, na escoliose: o crescimento assimétrico das neurocentrais torácicas, abertas por mais tempo, foi proposto como um dos fatores na origem da escoliose idiopática, cuja curva mais comum é justamente torácica.

Na prova: a sincondrose neurocentral que fecha por último é a torácica.

Conceito-chave

O problema que o teste resolve. Quando alguém se inclina para a frente para tocar o chão, o movimento vem de dois lugares: da coluna lombar, que se flete, e dos quadris, que giram a pelve. Uma pessoa com a coluna lombar rígida pode tocar o chão usando só os quadris, e o examinador acharia a coluna normal. O teste de Schober mede apenas a parte que vem da coluna lombar.

Como se faz o Schober modificado. Com o paciente em pé, marca-se a pele na altura da junção lombossacra, na linha que une as duas covinhas das espinhas ilíacas posterossuperiores. Faz-se outra marca 10 cm acima e, na versão modificada por Macrae e Wright, mais uma 5 cm abaixo, totalizando 15 cm. O paciente se inclina ao máximo para a frente e mede-se de novo a distância entre as marcas. A pele se estica junto com a flexão lombar: o normal é aumentar 5 cm ou mais. Um aumento menor indica limitação do movimento da coluna lombar.

Onde ele é usado. A aplicação clássica é a espondilite anquilosante, doença inflamatória que enrijece progressivamente a coluna. O Schober ajuda no diagnóstico e no acompanhamento e entra em índices de mobilidade como o BASMI, ao lado da expansibilidade torácica, da distância entre o occipício e a parede e da flexão lateral da coluna.

O que ele não mede. O teste não avalia curvaturas nem assimetrias. Escoliose se investiga pela inspeção, pelo teste de Adams (inclinação para a frente procurando a giba das costelas) e pela radiografia; a lordose, pela inspeção e pela radiografia de perfil; e a obliquidade pélvica, pela altura das cristas ilíacas e pela medida dos membros.

Na prova: Schober mede a flexão da coluna lombar; aumento menor que 5 cm significa limitação do movimento lombar.

Conceito-chave

O que é a espondilite anquilosante. É uma doença inflamatória crônica que começa no adulto jovem, geralmente antes dos 40 anos, e atinge sobretudo as articulações sacroilíacas e a coluna. Cerca de 90% dos pacientes têm o marcador genético HLA-B27. Com os anos, a inflamação é substituída por osso, e a coluna vai se fundindo até ficar rígida, daí o nome anquilosante (anquilose é a fusão de uma articulação).

Onde a doença ataca: as ênteses. Êntese é o ponto onde um tendão, ligamento ou cápsula se prende ao osso. A espondilite é uma doença das ênteses. Na coluna, a êntese mais importante é a das fibras mais externas do ânulo fibroso, o anel fibroso do disco, que se prendem nos cantos dos corpos vertebrais. A inflamação ali primeiro corrói o canto (lesão de Romanus), depois o esclerosa e deixa a vértebra com aspecto quadrado. Por fim nasce o sindesmófito, uma ponte de osso fina e vertical que une o canto de uma vértebra ao da vizinha. Muitos sindesmófitos juntos formam a coluna em bambu.

O que mais ossifica. As facetas articulares se fundem, os ligamentos interespinhoso e supraespinhoso, entre os processos espinhosos, ossificam e formam uma faixa central na radiografia de frente (sinal do punhal), e as sacroilíacas se fundem.

O que é poupado: o ligamento longitudinal anterior. É uma faixa larga que corre pela frente dos corpos vertebrais. Na espondilite ele é relativamente poupado: o sindesmófito nasce do ânulo, rente ao disco, e não do ligamento. Já a DISH (hiperostose esquelética idiopática difusa, ou doença de Forestier), doença do idoso, ossifica justamente esse ligamento, formando pontes grossas e onduladas na frente de pelo menos quatro vértebras, com aspecto de cera escorrendo, sem sacroileíte.

Um alerta prático. A coluna fundida quebra como um osso longo, com traumas pequenos, e a fratura é muito instável. Dor após trauma nesses pacientes exige tomografia ou ressonância.

Na prova: espondilite ossifica ânulo, facetas e ligamentos posteriores e poupa o ligamento longitudinal anterior; quem ossifica o anterior é a DISH.

Conceito-chave

O que é a estenose central. É o estreitamento do canal vertebral lombar, onde passa a cauda equina, o feixe de raízes nervosas que desce abaixo do fim da medula. No idoso, o canal é fechado ao mesmo tempo pelo disco abaulado, pela artrose das facetas e pelo ligamento amarelo espessado. As raízes comprimidas recebem menos sangue quando a pessoa anda, e surge a claudicação neurogênica: dor, peso, formigamento ou fraqueza nas pernas ao caminhar, que obriga a parar.

A regra que explica todos os sinais. A flexão da coluna lombar aumenta o canal; a extensão diminui. Em extensão, o ligamento amarelo se dobra para dentro e o disco abaula mais. Tudo o que inclina o tronco para a frente alivia, e tudo o que o deixa ereto ou para trás piora.

Aplicando a regra. Ao subir uma ladeira (aclive), a pessoa naturalmente inclina o tronco para a frente, e por isso anda com menos desconforto; ao descer, se inclina para trás e piora. Ela alivia sentando e anda melhor apoiada no carrinho de supermercado. Tolera bem a bicicleta, porque pedala com o tronco fletido; no teste da bicicleta, ela pedala sem sintomas, o que ajuda a separar da claudicação vascular, em que a perna dói com qualquer exercício. Os sintomas costumam começar nas nádegas e coxas e descer, de proximal para distal, muitas vezes nas duas pernas. O exame neurológico em repouso pode ser normal.

Como é a vascular. Na obstrução arterial a dor começa na panturrilha, sempre após a mesma distância, e passa ao simplesmente parar, mesmo em pé. Os pulsos do pé estão fracos.

Tratamento. Começa com fisioterapia com exercícios em flexão, analgesia e, às vezes, infiltração. Quando a claudicação limita a vida, a cirurgia de descompressão traz benefício, como mostrou o estudo SPORT; associa-se artrodese se houver instabilidade.

Na prova: estenose lombar melhora com flexão: anda melhor em aclive, sentado, curvado no carrinho e na bicicleta, com sintomas de proximal para distal.

Conceito-chave

O que é espondilolistese de alto grau. Espondilolistese é o escorregamento de uma vértebra para a frente sobre a de baixo; na criança, quase sempre L5 sobre o sacro. O grau é medido pela classificação de Meyerding, que divide a face superior do sacro em quartos: grau I até 25% de escorregamento, II de 26 a 50%, III de 51 a 75%, IV de 76 a 100% e V acima de 100%, quando L5 cai inteira na frente do sacro (espondiloptose). Alto grau é III em diante.

A forma displásica. Na espondilolistese displásica a criança nasce com as facetas da junção L5-S1 malformadas, sem a trava posterior que segura L5. Ela tende a progredir durante o crescimento, e é importante reconhecer quem vai piorar.

O platô sacral redondo. O platô sacral é a face superior do sacro, onde L5 se apoia. Normalmente é plano e tem uma borda anterior que funciona como degrau, segurando L5. Com o escorregamento e a carga anormal, essa borda é remodelada e o platô fica arredondado, em forma de domo. L5 passa a deslizar sobre uma superfície curva, sem nada que a contenha, e o escorregamento progride mais facilmente.

A L5 trapezoidal. O corpo de L5 normalmente é retangular. Quando ela escorrega e se inclina, a parte anterior recebe mais carga e cresce menos, e o corpo fica trapezoidal, mais baixo na frente do que atrás. Isso aumenta a cifose lombossacra, medida pelo ângulo de escorregamento, e o vetor de força passa a empurrar L5 ainda mais para a frente.

Outros fatores de progressão. Esqueleto imaturo (crescimento restante), sexo feminino, forma displásica, grau já alto e ângulo de escorregamento grande. O tratamento do alto grau é a artrodese, com ou sem redução parcial; reduzir aumenta o risco de lesão da raiz de L5.

Na prova: progressão no alto grau é domo sacral redondo com L5 trapezoidal.

Conceito-chave

A banca descreve um paciente que perdeu a força e a dor, mas ainda sabe onde estão os pés. Em vez de decorar síndromes, o Rockwood and Green (10ª ed., cap. 48) propõe olhar onde fica cada trato na medula: a síndrome sai da anatomia.

A frente e o fundo da medula. O corticoespinhal (força) e o espinotalâmico (dor e temperatura) ocupam a parte anterior e anterolateral da medula. As colunas dorsais (propriocepção, vibração, tato discriminativo) ficam atrás. A irrigação segue a mesma divisão: uma artéria espinal anterior na linha média e duas posteriores.

A síndrome anterior. Quando os dois terços anteriores sofrem, território da artéria espinal anterior, perdem-se a força e a dor e temperatura, com a propriocepção preservada, porque as colunas dorsais têm outra irrigação. É exatamente o quadro do enunciado.

Comparando com as vizinhas. Na síndrome central, os braços sofrem mais que as pernas, porque as fibras dos segmentos altos ficam mais centrais na substância cinzenta. Na BROWN-SÉQUARD, a hemissecção tira força e propriocepção do mesmo lado e dor e temperatura do lado oposto. A síndrome posterior, rara, é o espelho da anterior: força e dor preservadas, propriocepção alterada.

Conceito-chave

Hérnia central ou lateral. O disco cervical pode herniar em duas direções principais. A hérnia posterolateral ou foraminal sai pelo canto e comprime a raiz nervosa no forame, causando radiculopatia: dor e alteração sensitiva, motora e de reflexo no território daquela raiz. A hérnia central vai para o meio do canal e comprime a medula, causando mielopatia: perda de destreza nas mãos, marcha desequilibrada e sinais de neurônio motor superior.

O que são sinais de neurônio motor superior. A medula leva o comando do cérebro e também freia os reflexos. Quando a medula é comprimida, os reflexos abaixo do ponto lesado ficam liberados: hiperreflexia, clônus, sinal de Babinski (o hálux sobe quando se estimula a planta do pé) e sinal de Hoffmann (o polegar e o indicador fletem quando se dá um peteleco na unha do dedo médio).

Por que o Babinski aparece aqui. O reflexo plantar depende de segmentos lombossacros da medula, muito abaixo do pescoço. Uma compressão em qualquer nível cervical interrompe o freio sobre ele, e o Babinski se torna positivo.

O detalhe do Hoffmann. O arco reflexo do Hoffmann usa os segmentos medulares dos flexores dos dedos, nos níveis mais baixos da medula cervical (C8 e T1), que ficam aproximadamente na altura das vértebras C6 e C7. Para um reflexo ficar liberado, a lesão precisa estar acima do seu arco. Uma compressão no próprio nível C6-C7 pode lesar o arco em vez de liberá-lo, e o Hoffmann pode não aparecer. Ele é mais típico das mielopatias de C5-C6 para cima.

A regra do nível na radiculopatia. Na cervical a raiz sai acima da vértebra de mesmo número, então o disco C6-C7 comprime a raiz C7. C5 dá sensibilidade na face lateral do braço e reflexo bicipital; C6, polegar e reflexo braquiorradial; C7, dedo médio, tríceps e reflexo tricipital.

Na prova: hérnia central em C6-C7 comprime a medula e dá mielopatia com Babinski.

Conceito-chave

O que é a doença de Scheuermann. É uma cifose torácica rígida que aparece na adolescência. Cifose é a curvatura da coluna com a convexidade para trás. Até cerca de 40 a 45 graus de cifose torácica é normal; na Scheuermann ela aumenta porque algumas vértebras crescem menos na frente do que atrás e ficam em forma de cunha.

A doença está na placa terminal. A placa terminal é a camada de cartilagem que cobre as faces superior e inferior do corpo vertebral e responde pelo seu crescimento em altura. Na Scheuermann ela é irregular e fraca. O disco atravessa a placa e se aloja dentro do osso (nódulo de Schmorl), o espaço do disco diminui e a frente do corpo vertebral cresce menos, gerando a cunha.

Os critérios de Sörensen. O critério central é o acunhamento anterior de mais de 5 graus em três vértebras adjacentes no ápice da cifose. Acunhamento é medido pelo ângulo entre a placa superior e a inferior da mesma vértebra. A ele se somam os sinais da doença da placa: irregularidade das placas terminais, nódulos de Schmorl e estreitamento do espaço discal. A banca combina o acunhamento com a irregularidade das placas.

O que não é critério. A hiperlordose lombar abaixo da cifose é compensação para manter o tronco equilibrado e costuma ser flexível. Uma escoliose leve pode acompanhar a Scheuermann, mas não define a doença; e o termo escoliose degenerativa se refere a outra doença, a curva lateral do idoso causada por desgaste de discos e facetas, sem relação com o adolescente.

Como diferenciar da cifose postural. Na postural as vértebras são normais e a curva corrige quando o adolescente se estende; na Scheuermann a curva é rígida e, vista de lado no teste de inclinação para a frente, forma um ângulo agudo no ápice.

Na prova: Sörensen é acunhamento de mais de 5 graus em três vértebras seguidas, com placas terminais irregulares.

Conceito-chave

O que é um dermátomo. Cada raiz nervosa da medula recebe a sensibilidade de uma faixa de pele, chamada dermátomo. No tronco, os dermátomos torácicos formam faixas horizontais, como anéis empilhados. Conhecer alguns marcos permite descobrir o nível de uma lesão medular só pelo exame da sensibilidade.

Os marcos do tronco. T4 passa na linha dos mamilos. T6 passa no apêndice xifoide, a ponta inferior do esterno. T10 passa na cicatriz umbilical. T12 passa logo acima da região inguinal, e L1, na virilha. Um paciente que não sente nada abaixo do umbigo e não move as pernas tem lesão medular no nível neurológico T10.

Nível neurológico e nível da vértebra. O nível neurológico, pela padronização da ASIA (a associação norte-americana de lesão medular), é o segmento mais baixo da medula com sensibilidade e força normais. Ele não é obrigatoriamente o número da vértebra fraturada. A medula é mais curta do que a coluna e termina na altura de L1-L2; na coluna torácica baixa, o segmento medular fica cerca de dois níveis acima da vértebra de mesmo número. Por isso uma lesão neurológica em T10 costuma corresponder a uma fratura em torno de T8. A pergunta, porém, pede o nível da lesão pela sensibilidade.

Um sinal que confirma T10: Beevor. Os músculos abdominais também são inervados em faixas. Na lesão em T10 a parte superior do reto abdominal funciona e a inferior não. Quando o paciente tenta levantar a cabeça deitado, a parte superior puxa e o umbigo sobe. É o sinal de Beevor.

Na prova: umbigo é T10; mamilo é T4; xifoide é T6; região inguinal é T12 e L1.

Conceito-chave

O que é a neurofibromatose tipo 1. É uma doença genética autossômica dominante, causada por mutação no gene NF1, que regula o crescimento celular. Seus sinais mais conhecidos são as manchas café com leite na pele, os neurofibromas (tumores benignos dos nervos), as sardas nas axilas e virilhas e os nódulos de Lisch na íris. Ela também afeta o esqueleto de várias formas.

A escoliose é a manifestação esquelética mais frequente. Escoliose é o desvio lateral da coluna com rotação das vértebras. Na NF1 aparece numa parcela importante dos pacientes, e por isso é a resposta. Existem dois tipos. A não distrófica se comporta como a escoliose idiopática do adolescente, com curva longa e tratamento semelhante. A distrófica é agressiva: curva curta e angulada em poucas vértebras, frequentemente com cifose, vértebras com a parede de trás escavada, costelas finas como lápis, pedículos finos, forames alargados e dilatação do saco dural (ectasia). Ela progride rápido, não responde ao colete e exige artrodese precoce, com alto risco de pseudartrose (falha da fusão). Uma curva não distrófica pode se transformar em distrófica com o tempo, fenômeno chamado modulação, especialmente em crianças pequenas.

A pseudartrose congênita da tíbia. É uma fratura da tíbia que não consolida, presente desde o nascimento ou surgida no início da vida sobre um osso arqueado. Cerca de metade dos casos acontece em portadores de NF1, ou seja, a associação é forte. Mas, entre todos os pacientes com NF1, ela é rara. Essa diferença entre "muito associada" e "muito frequente" é a armadilha da questão.

Outras alterações ósseas. Displasia da asa do esfenoide, crescimento exagerado de um membro e lesões ósseas císticas.

Na prova: a manifestação esquelética mais comum da NF1 é a escoliose; a pseudartrose congênita da tíbia é muito associada, mas rara.

Conceito-chave

O que acontece na espondilolistese ístmica. A pars interarticularis é a ponte de osso que liga a parte da frente da vértebra (corpo e pedículos) à parte de trás (lâmina, processo espinhoso e faceta inferior). Na espondilolistese ístmica essa ponte tem um defeito, geralmente uma fratura por estresse em L5. A vértebra fica dividida em duas: o corpo escorrega para a frente sobre o sacro, e o arco posterior fica para trás, solto.

Por que a raiz de L5 sofre. No local do defeito forma-se um tecido fibroso e cartilaginoso de reparo, que tenta unir os fragmentos sem conseguir. Esse tecido, junto com o arco solto e o forame deformado pelo escorregamento, comprime a raiz de L5 quando ela sai pelo forame. O paciente tem dor ciática no território de L5.

O procedimento de Gill. Descrito por Gill em 1955, consiste em retirar o arco posterior solto de L5, ou seja, uma laminectomia de L5, junto com o tecido fibroso do defeito, liberando as raízes. É uma cirurgia de descompressão, não de fusão.

O limite da técnica isolada. Tirar o arco remove o pouco que restava de contenção posterior, e em pacientes jovens o escorregamento pode progredir. Por isso hoje o Gill raramente é feito sozinho: ele é combinado com artrodese, a fusão entre L5 e S1, posterolateral ou intersomática, em geral com parafusos.

Outras técnicas. Na espondilólise sem escorregamento importante, em jovens com disco normal, pode-se reparar diretamente o defeito da pars (técnicas de Buck ou de Scott). No escorregamento, faz-se a artrodese in situ ou com redução parcial.

Na prova: Gill é a retirada do arco solto de L5, uma laminectomia descompressiva de L5.

Conceito-chave

O que é radiculopatia cervical. É a compressão de uma raiz nervosa no pescoço, geralmente por hérnia de disco lateral ou por osteófito. A raiz comprimida provoca dor que desce pelo braço e alterações em três funções que ela controla: a sensibilidade de uma faixa de pele (dermátomo), a força de alguns músculos (miótomo) e um reflexo. Juntando os três achados se descobre a raiz.

Qual raiz cada disco comprime. A coluna cervical tem 7 vértebras e 8 raízes. A raiz C1 sai acima do atlas, e cada raiz cervical sai acima da vértebra de mesmo número. Assim, a raiz que sai entre C5 e C6 é a C6, e uma hérnia do disco C5-C6 comprime a raiz C6. Regra prática: na cervical, o disco comprime a raiz com o número da vértebra de baixo.

O território de C6. Sensibilidade no polegar e no indicador, seguindo pela face radial do antebraço. Força dos flexores do cotovelo, especialmente o bíceps e o braquiorradial, e dos extensores do punho. Reflexo braquiorradial, pesquisado batendo no rádio perto do punho. A questão descreve exatamente essa combinação.

Os vizinhos. C5: face lateral do ombro e do braço, força do deltoide (abdução do ombro) e do bíceps, reflexo bicipital. C7: dedo médio, tríceps, reflexo tricipital. C8: dedo mínimo e flexores dos dedos, sem reflexo próprio. C5 e C6 dividem o bíceps; o que separa é a sensibilidade e o reflexo.

Exame complementar. O teste de Spurling, inclinação e extensão do pescoço para o lado da dor com compressão da cabeça, fecha o forame e reproduz a dor no braço. Pôr a mão do lado afetado sobre a cabeça alivia a tensão da raiz e costuma aliviar a dor.

Na prova: polegar, bíceps e braquiorradial é C6, comprimida pelo disco C5-C6.

Conceito-chave

Ao expor o arco posterior de C1, avançar lateralmente não significa apenas encontrar mais osso. A artéria vertebral passa pela borda superior do arco, aproximando-se da região da dissecção. É ela que justifica o limite de cerca de 1,5 cm da linha média perguntado.

Depois de subir pelos forames transversos, a vertebral sai do forame de C1 e contorna o arco posterior. O resumo descreve sua posição a cerca de 1 cm da linha média na borda superior e a perfuração da membrana atlanto-occipital posterior perto de 1,5 cm. Por isso distingue o limite geral de 1,5 cm do cuidado ainda mais restrito, de 1 cm, na borda superior (Rockwood, 10ª ed., cap. 48, “A artéria vertebral e a dissecção de C1”).

O limite depende da superfície exposta. O capítulo admite dissecção mais lateral pela borda inferior para acessar a massa lateral; não é uma licença para transferir essa margem à borda superior. Também alerta para o ponticulus posticus, uma ponte óssea sobre a artéria que não deve ser confundida com ponto de entrada de parafuso.

A regra numérica ajuda a lembrar o perigo, mas conhecer a anatomia individual e a imagem continua essencial. Um limite decorado não elimina variantes vasculares.

Conceito-chave

O que é a escoliose idiopática do adolescente. Escoliose é o desvio lateral da coluna com rotação das vértebras. Idiopática quer dizer sem causa conhecida, e a forma do adolescente aparece a partir dos 10 anos, sobretudo em meninas. O tamanho da curva é medido pelo ângulo de Cobb: traçam-se linhas ao longo das vértebras mais inclinadas nas pontas da curva e mede-se o ângulo entre elas. Abaixo de 10 graus não se fala em escoliose.

A regra de decisão: curva contra crescimento. A curva progride principalmente enquanto a criança cresce. Por isso a conduta cruza dois dados: o tamanho da curva e quanto crescimento ainda resta. O crescimento restante é estimado pela menarca (o pico de crescimento nas meninas ocorre antes dela, e depois dela o crescimento desacelera, terminando em cerca de dois anos), pela idade e pelo sinal de Risser, a ossificação da apófise da crista ilíaca, graduada de 0 (imaturo) a 5 (maturo).

As faixas de conduta. Curvas abaixo de 25 graus são observadas. Entre 25 e 40 a 45 graus, em esqueleto ainda imaturo, indica-se colete, que segura a curva durante o crescimento; o estudo BrAIST mostrou que o colete reduz a progressão até a faixa cirúrgica. Acima de 45 a 50 graus, a indicação é cirurgia, a artrodese, que funde as vértebras da curva.

Aplicando ao caso. A paciente tem 14 anos e menstrua há dois anos: o crescimento está praticamente terminado. O colete não tem mais o que fazer, porque age só enquanto há crescimento. A curva de 35 graus está abaixo do limiar cirúrgico. A conduta é observar com radiografias seriadas até a maturidade completa.

Por que não dar alta. Curvas acima de cerca de 30 graus podem continuar progredindo lentamente na vida adulta, em especial as maiores que 50 graus, que crescem em média 1 grau por ano. Uma curva de 35 graus merece acompanhamento a longo prazo.

Na prova: curva de 25 a 45 graus com crescimento restante leva colete; sem crescimento restante e abaixo de 45 a 50 graus, observação.

Conceito-chave

O padrão clássico comparado pela questão é bradicardia, extremidades quentes e diurese preservada. A chave é a perda do comando simpático após a lesão medular: cai o tônus dos vasos e falta o estímulo que aceleraria o coração. A hipotensão, assim, pode vir acompanhada de frequência baixa.

Na hemorragia, a resposta compensatória habitual é diferente: taquicardia e vasoconstrição periférica, com pele fria e redução da perfusão renal. O resumo usa essa comparação para explicar o conjunto de pele e diurese cobrado nas provas; explicita que o capítulo destaca diretamente a frequência cardíaca como marca da diferença (resumo do Rockwood, 10ª ed., cap. 49, “Choque neurogênico não é choque hipovolêmico”).

O padrão de prova não garante diurese normal em todo paciente real. Hipotensão importante, sangramento associado e outros problemas podem prejudicar a perfusão. O capítulo alerta que a maioria dos politraumatizados tem algum componente hipovolêmico: não se deve deixar de procurar hemorragia porque há bradicardia ou suspeita de choque neurogênico.

Leia a comparação no resumo da Biblioteca, mantendo a combinação clássica junto da ressalva sobre choques mistos.

Conceito-chave

Quem inerva o bíceps. O bíceps braquial flexiona o cotovelo e supina o antebraço. É inervado pelo nervo musculocutâneo, que recebe fibras das raízes C5 e C6. Por isso a compressão de qualquer uma dessas duas raízes pode enfraquecer o bíceps.

Qual disco comprime qual raiz. A coluna cervical tem 7 vértebras e 8 raízes; cada raiz cervical sai acima da vértebra de mesmo número. A raiz C5 sai entre C4 e C5, e a C6 sai entre C5 e C6. Uma hérnia de disco lateral comprime a raiz que sai naquele espaço. Logo, o disco C4-C5 comprime C5, e o disco C5-C6 comprime C6. Os dois podem afetar o bíceps.

Como separar C5 de C6 no exame. A C5 dá fraqueza do deltoide (o paciente não consegue abduzir o ombro) além do bíceps, reflexo bicipital diminuído e alteração da sensibilidade na face lateral do ombro e do braço. A C6 dá fraqueza do bíceps e dos extensores do punho, reflexo braquiorradial diminuído e alteração da sensibilidade no polegar e no indicador.

As raízes que não têm a ver com o bíceps. A C4 inerva principalmente o diafragma (junto com C3 e C5) e a pele da base do pescoço e do topo do ombro. A C7 é a raiz do tríceps e do reflexo tricipital. A C8 controla os flexores dos dedos.

Diferenciais. Fraqueza de deltoide e bíceps também aparece na paralisia de C5 que pode surgir após cirurgias de descompressão cervical, geralmente transitória, e na neuralgia amiotrófica (Parsonage-Turner), em que uma dor intensa no ombro é seguida de fraqueza.

Na prova: bíceps fraco aponta para C5 ou C6, ou seja, disco C4-C5 ou C5-C6.

Conceito-chave

A lateralidade é o ponto de concordância: a artéria de Adamkiewicz costuma nascer à esquerda. Já a faixa de níveis exige uma ressalva. O gabarito oficial escolheu T9–T11 à esquerda, enquanto o resumo do Rockwood descreve origem habitual entre T8 e T10, com variação de T7 a L4.

Essa divergência não deve ser apagada mudando a letra nem atribuindo ao livro o intervalo da prova. A anatomia é variável, e nenhuma das quatro alternativas reproduz exatamente a faixa habitual citada na fonte consultada. A alternativa D é apresentada como resposta oficial, não como transcrição exata do Rockwood (resumo do Rockwood, 10ª ed., cap. 49, “Vias de acesso e a artéria de Adamkiewicz”).

Na cirurgia, a variação importa mais que uma regra rígida de nível: o capítulo descreve ligadura dos vasos segmentares perto da aorta para preservar colaterais, com pinçamento temporário e neuromonitorização antes de ligar vasos relevantes. A faixa memorizada não substitui o cuidado com a perfusão medular.

Leia a seção no resumo da Biblioteca com o alerta em mente: lado habitual e intervalo da banca são informações que precisam ser distinguidas.

Conceito-chave

O que é o tríceps sural. É o conjunto da panturrilha: os dois ventres do gastrocnêmio e o sóleo, que se unem no tendão calcâneo (de Aquiles). Ele faz a flexão plantar, o movimento de ficar na ponta dos pés e de empurrar o chão ao andar. É inervado pelo nervo tibial, com fibras principalmente da raiz S1 (e de S2).

Como a raiz S1 se manifesta. A compressão de S1 dá fraqueza da flexão plantar, reflexo aquileu diminuído ou abolido (o reflexo do tendão de Aquiles depende de S1) e alteração da sensibilidade na borda lateral e na planta do pé. Pode haver fraqueza do glúteo máximo e dos fibulares, que fazem a eversão do pé.

Como examinar. A flexão plantar é um movimento muito forte, e o examinador raramente vence o paciente com a mão. O teste sensível é pedir que ele suba na ponta de um pé só, repetidamente, 10 a 20 vezes: quem tem S1 comprometida cansa antes do outro lado.

Qual hérnia comprime S1. A hérnia posterolateral L5-S1, a mais comum nesse disco, comprime a raiz que desce para o forame de baixo, a S1. Uma hérnia foraminal L5-S1 comprimiria a L5, que sai naquele forame.

O mapa das raízes vizinhas. L4: face medial da perna, dorsiflexão do tornozelo (tibial anterior) e reflexo patelar. L5: dorso do pé, extensão do hálux e abdução do quadril, sem reflexo confiável. S1: borda lateral do pé, flexão plantar e reflexo aquileu.

Na prova: tríceps sural fraco com aquileu alterado é S1, geralmente por hérnia L5-S1.